Оптимизация результатов протезирования митрального клапана: роль целенаправленной гемодинамической и инфузионной терапии в периоперационном периоде

Актуальность: Важность гемодинамического мониторинга в кардиохирургии не вызывает сомнений. Исследования в этой области обычно направлены на выявление оптимальных стратегий для поддержания стабильной гемодинамики, снижение осложнений и минимизацию времени восстановления после операции.

Цель: Изучить влияние целенаправленной гемодинамической и инфузионной терапии под эхокардиографическим контролем на периоперационные результаты протезирования митрального клапана (ПМК).

Материал и методы: В исследовании проанализированы данные 146 пациентов с митральной недостаточностью (МН), которым было проведено ПМК. Пациенты были распределены на группу со стандартной гемодинамической терапией (группа сравнения, n=74) и группу с целенаправленной терапией (основная группа, n=72). Группы исследования были репрезентативны и не различались статистически по предоперационным данным клинического, лабораторного и инструментального обследований. Период исследования начинался с индукции общей анестезии и заканчивался при достижении гемодинамической стабилизации. Эта точка клинического выздоровления определялась следующим образом: успешная экстубация и отсутствие вазоактивной поддержки; доза инотропной и/или вазопрессорной поддержки либо полностью отнимается, либо остается неизменной в течение > 8 ч.

Результаты: Группы исследования отличались по нескольким ключевым показателям. Время анестезии сократилось с 255 до 223 мин (р=0,02), а время искусственного кровообращения – с 94 до 82 мин (р<0,001) Объем инфузии до стабилизации гемодинамики был выше в группе сравнения (р=0,002). Инотропные препараты использовались чаще в группе сравнения (р<0,05). Время искусственной вентиляции легких составило 7,33 ч в основной группе против 13 ч в группе сравнения (р<0,001) , а пребывание в реанимации – 1,1 против 1,8 ч (р=0,014). Частота острой ишемии миокарда была ниже в основной группе (2,8 против 12,2%, р=0,026).

Заключение: Целенаправленная гемодинамическая и инфузионная терапия значительно улучшает результаты ПМК и проявляется в снижении рисков послеоперационных осложнений и в длительной фармакологической поддержке сердечно-сосудистой системы.

1. VahanianA, Beyersdorf F, Praz F, et al; ESC/EACTS Scientific Document Group. 2021 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease. Eur Heart J. 2022;43(7):561-632. Published correction appears in Eur Heart J. 2022;43(21):2022. PMID: 34453165. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehab395

2. Maganti K, Rigolin VH, Sarano ME, Bonow RO. Valvular heart disease: diagnosis and management. Mayo Clin Proc. 2010;85(5):483-500. PMID: 20435842. PMCID: PMC2861980. https://doi.org/10.4065/mcp.2009.0706

3. Kaneko T, Cohn LH. Mitral valve repair. Circ J. 2014;78(3):560- 566. PMID: 24492161. https://doi.org/10.1253/circj.cj-14-0069

4. Grant MC, Salenger R, Lobdell KW. Perioperative hemodynamic monitoring in cardiac surgery. Curr Opin Anaesthesiol. 2024;37(1):1-9. PMID: 38085877. https://doi.org/10.1097/ACO.0000000000001327

5. Sidebotham DA, Allen SJ, Gerber IL, Fayers T. Intraoperative transesophageal echocardiography for surgical repair of mitral regurgitation. J Am Soc Echocardiogr. 2014;27(4):345-366. PMID: 24534653. https://doi.org/10.1016/j.echo.2014.01.005

6. Zoghbi WA, Adams D, Bonow RO, et al. Recommendations for noninvasive evaluation of native valvular regurgitation: a report from the American Society of Echocardiography developed in collaboration with the Society for Cardiovascular Magnetic Resonance. J Am Soc Echocardiogr. 2017;30(4):303-371. PMID: 28314623. https://doi.org/10.1016/j.echo.2017.01.007

7. Kontar L, Beaubien-Souligny W, Couture EJ, et al. Prolonged cardiovascular pharmacological support and fluid management after cardiac surgery. PLoS One. 2023;18(5):e0285526. PMID: 37167244. PMCID: PMC10174538. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0285526

8. Williams JB, Hernandez AF, Li S, et al. Postoperative inotrope and vasopressor use following CABG: outcome data from the CAPS-care study. J Card Surg. 2011;26(6):572-578. PMID: 21951076. PMCID: PMC3677728. https://doi.org/10.1111/j.1540-8191.2011.01301.x

9. Khwaja A. KDIGO clinical practice guidelines for acute kidney injury. Nephron Clin Pract. 2012;120(4):c179-c184. PMID: 22890468. https://doi.org/10.1159/000339789

10. Dolgin M. Nomenclature and Criteria for Diagnosis of Diseases of the Heart and Great Vessels. 9th ed. Little, Brown & Co; 1994:253-256.

11. Nashef SA, Roques F, Michel P, Gauducheau E, Lemeshow S, Salamon R. European system for cardiac operative risk evaluation (EuroSCORE). Eur J Cardiothorac Surg. 1999;16(1):9-13. PMID: 10456395. https://doi.org/10.1016/s1010-7940(99)00134-7

12. Aya HD, Cecconi M, Hamilton M, Rhodes A. Goal-directed therapy in cardiac surgery: a systematic review and meta-analysis. Br J Anaesth. 2013;110(4):510-517. PMID: 23447502. https://doi.org/10.1093/bja/aet020

13. Giglio M, Dalfino L, Puntillo F, Rubino G, Marucci M, Brienza N. Haemodynamic goal-directed therapy in cardiac and vascular surgery. A systematic review and meta-analysis. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2012;15(5):878-887. PMID: 22833509. PMCID: PMC3480598. https://doi.org/10.1093/icvts/ivs323

14. Doherty M, Buggy DJ. Intraoperative fluids: how much is too much?. Br J Anaesth. 2012;109(1):69-79. PMID: 22661747. https://doi.org/10.1093/bja/aes171

15. McGee WT, Raghunathan K. Physiologic goal-directed therapy in the perioperative period: the volume prescription for high-risk patients. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2013;27(6):1079- 1086. PMID: 24075639. https://doi.org/10.1053/j.jvca.2013.04.019

16. Fergerson BD, Manecke GR Jr. Goal-directed therapy in cardiac surgery: are we there yet?. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2013;27(6):1075-1078. PMID: 24267575. https://doi.org/10.1053/j.jvca.2013.08.004

17. Arulkumaran N, Corredor C, Hamilton MA, et al. Cardiac complications associated with goal-directed therapy in high-risk surgical patients: a meta-analysis. Br J Anaesth. 2014;112(4):648- 659. PMID: 24413429. https://doi.org/10.1093/bja/aet466

18. Osawa EA, Rhodes A, Landoni G, et al. Effect of perioperative goal-directed hemodynamic resuscitation therapy on outcomes following cardiac surgery: a randomized clinical trial and systematic review. Crit Care Med. 2016;44(4):724-433. PMID: 26646462. https://doi.org/10.1097/CCM.0000000000001479

19. Saraf S, Karnad DR. Goal-directed therapy: does it work in postcardiac surgery patients, unlike in sepsis?. Indian J Crit Care Med. 2020;24(5):287-288. PMID: 32728314. PMCID: PMC7358854. https://doi.org/10.5005/jp-journals-10071-23452

20. Engelman DT, Ben Ali W, Williams JB, et al. Guidelines for perioperative care in cardiac surgery: Enhanced Recovery After Surgery Society recommendations. JAMA Surg. 2019;154(8):755-766. PMID: 31054241. https://doi.org/10.1001/jamasurg.2019.1153

21. Patel H, Parikh N, Shah R, et al. Effect of goal-directed hemodynamic therapy in postcardiac surgery patients. Indian J Crit Care Med. 2020;24(5):321-326. PMID: 32728322. PMCID: PMC7358857. https://doi.org/10.5005/jp-journals-10071-23427

22. January CT, Wann LS, Alpert JS, et al; ACC/AHA Task Force Members. 2014 AHA/ACC/HRS guideline for the management of patients with atrial fibrillation: executive summary: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on practice guidelines and the Heart Rhythm Society. Circulation. 2014;130(23):2071-2104. Published correction appears in Circulation. 2014;130(23):e270-1. PMID: 24682348. https://doi.org/10.1161/CIR.0000000000000040

23. Baumgartner H, Falk V, Bax JJ, et al; ESC Scientific Document Group. 2017 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease. Eur Heart J. 2017;38(36):2739-2791. PMID: 28886619. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehx391.