Кардиоваскулярная дисфункция у детей с септическим шоком как предиктор исхода

Актуальность: Кардиоваскулярная дисфункция и септическая кардиомиопатия – основные причины летальных исходов при септическом шоке у детей.

Цель исследования: Изучить особенности гемодинамического статуса при септическом шоке у детей в первые сутки лечения в отделении реанимации и интенсивной терапии, в зависимости от исхода.

Материалы и методы: Дизайн – ретроспективно-проспективное обсервационное одноцентровое исследование. Обследовано 55 детей с септическим шоком в возрасте 1–18 лет. Основная причина сепсиса – внебольничная пневмония и перитонит. Оценивали показатели сердечного индекса, общего периферического сопротивления сосудов, модифицированного шокового индекса, уровень тропонина I, креатинфосфокиназы МВ, натрийуретического пептида (NT-proBNP) и лактата, особенности катехоламиновой поддержки в первые сутки лечения в отделении реанимации и интенсивной терапии.

Результаты: Общая летальность составила 21,8% (n=12). Самым неблагоприятным в прогностическом плане (р=0,00015) событием являлось сочетание высокого периферического сосудистого сопротивления (>1411 дин×с/см⁵/м²) с низким и даже нормальным сердечным индексом (≤3,5 л/мин/м²). Данные уровня NT-proBNP более 3263 нг/л продемонстрировали высокое соотношение шансов и вероятность возникновения летального исхода (odds ratio 128,3; р=0,004). Применение вазопрессорных доз допамина к концу первых суток лечения в ОРИТ ассоциировано с высоким отношением шансов летального исхода (odds ratio 71,5; р<0,0001). Статистически значимых различий по объему жидкостной нагрузки как в первый час, так и в первые сутки, выявлено не было (р=0,820 и р=0,211 соответственно). Суточный баланс жидкости в первые сутки лечения был сопоставим в обеих группах (р=0,970).

Заключение: Селективная гемодинамическая поддержка, направленная на нормализацию сердечного индекса (более 3,5 л/мин/м²) и общего периферического сосудистого сопротивления (800–1400 дин×с/см⁵/м²), является основным фактором терапии, снижающим летальность при септическом шоке у детей.

1. Wheeler DS, Wong HR, Zingarelli B. Pediatric sepsis – Part I: “Children are not small adults!”. Open Inflamm J. 2011;4:4–15. PMID: 23723956. PMCID: PMC3665507. https://doi.org/10.2174/1875041901104010004

2. Singh Y, Villaescusa JU, da Cruz EM, et al. Recommendations for hemodynamic monitoring for critically ill children-expert consensus statement issued by the cardiovascular dynamics section of the European Society of Paediatric and Neonatal Intensive Care (ESPNIC). Crit Care. 2020;24(1):620. PMID: 33092621. PMCID: PMC7579971. https://doi.org/10.1186/s13054-020-03326-2

3. Davis AL, Carcillo JA, Aneja RK, et al. American College of Critical Care Medicine clinical practice parameters for hemodynamic support of pediatric and neonatal septic shock. Crit Care Med. 2017;45(6):1061–1093. Published correction appears in Crit Care Med. 2017;45(9):e993. PMID: 28509730. https://doi.org/10.1097/CCM.0000000000002425

4. Parker MM, Shelhamer JH, Bacharach SL, et al. Profound but reversible myocardial depression in patients with septic shock. Ann Intern Med. 1984;100(4):483–490. PMID: 6703540. https://doi.org/10.7326/0003-4819-100-4-483

5. Swami VS, V LA, Ghosh S, Reddy M. Sepsis-induced myocardial dysfunction in pediatric septic shock: prevalence, predictors, and outcome-a prospective observational study. J Pediatr Intensive Care. 2021;13(1):87–94. PMID: 38571983. PMCID: PMC10987216. https://doi.org/10.1055/s-0041-1736550

6. Lee EP, Wu HP, Chan OW, Lin JJ, Hsia SH. Hemodynamic monitoring and management of pediatric septic shock. Biomed J. 2022;45(1):63–73. PMID: 34653683. PMCID: PMC9133259. https://doi.org/10.1016/j.bj.2021.10.004

7. Habimana R, Choi I, Cho HJ, Kim D, Lee K, Jeong I. Sepsis-induced cardiac dysfunction: a review of pathophysiology. Acute Crit Care. 2020;35(2):57–66. PMID: 32506871. PMCID: PMC7280799. https://doi.org/10.4266/acc.2020.00248

8. Weiss SL, Peters MJ, Alhazzani W, et al. Surviving Sepsis Campaign International Guidelines for the management of septic shock and sepsis-associated organ dysfunction in children. Pediatr Crit Care Med. 2020;21(2):e52–e106. PMID: 32032273. https://doi.org/10.1097/PCC.0000000000002198

9. Liu YC, Liu JH, Fang ZA, et al. Modified shock index and mortality rate of emergency patients. World J Emerg Med. 2012;3(2):114–117. PMID: 25215048. PMCID: PMC4129788. https://doi.org/10.5847/wjem.j.issn.1920-8642.2012.02.006

10. Leite HP, Medina R, Junior EL, Konstantyner T. Troponin I as an independent biomarker of outcome in children with systemic inflammatory response. J Pediatr Intensive Care. 2021;12(3):203–209. PMID: 37565020. PMCID: PMC10411187. https://doi.org/10.1055/s-0041-1731432

11. Baranwal AK, Deepthi G, Rohit MK, Jayashree M, Angurana SK, Kumar-M P. Longitudinal study of CPK-MB and echocardiographic measures of myocardial dysfunction in pediatric sepsis: are patients with shock different from those without?. Indian J Crit Care Med. 2020;24(2):109–115. PMID: 32205942. PMCID: PMC7075059. https://doi.org/10.5005/jp-journals-10071-23340

12. Schlapbach LJ, Watson RS, Sorce LR, et al; Society of Critical Care Medicine Pediatric Sepsis Definition Task Force. International Consensus criteria for pediatric sepsis and septic shock. JAMA. 2024;331(8):665–674. PMID: 38245889. PMCID: PMC10900966. https://doi.org/10.1001/jama.2024.0179

13. Лекманов А.У., Миронов П.И., Александрович Ю.С. и др. Сепсис у детей: федеральные клинические рекомендации (проект). Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии. 2021;11(2):241–292. https://doi.org/10.17816/psaic969

14. Пшениснов К.В., Александрович Ю.С., Красносельский К.Ю., Казиахмедов В.А., Конев А.И., Козубов М.Ю. Предикторы неблагоприятного исхода тяжелых инфекций у детей в критическом состоянии. Вестник анестезиологии и реаниматологии. 2023;20(2):44–53. https://doi.org/10.24884/2078-5658-2022-20-2-44-53

15. Basu RK, Standage SW, Cvijanovich NZ, et al. Identification of candidate serum biomarkers for severe septic shock-associated kidney injury via microarray. Crit Care. 2011;15(6):R273. PMID: 22098946. PMCID: PMC3388679. https://doi.org/10.1186/cc10554

16. Raj S, Killinger JS, Gonzalez JA, Lopez L. Myocardial dysfunction in pediatric septic shock. J Pediatr. 2014;164(1):72-77. e2. PMID: 24144393. https://doi.org/10.1016/j.jpeds.2013.09.027

17. Zhang Y, Khalid S, Jiang L. Diagnostic and predictive performance of biomarkers in patients with sepsis in an intensive care unit. J Int Med Res. 2019;47(1):44–58. PMID: 30477377. PMCID: PMC6384460. https://doi.org/10.1177/0300060518793791

18. Tiwari L, Kumar R, Baranwal AK. Fluid overload in general PICU. Pediatr Crit Care Med. 2015;16(7):685. PMID: 26335122. https://doi.org/10.1097/PCC.0000000000000467

19. Трембач А.В., Бгане Н.М., Трембач И.А., Миронов П.И., Александрович Ю.С. Сравнительная оценка прогностической способности шкал органной дисфункции paediatric Sequential Organ Failure Assessment (pSOFA), paediatric logistic organ dysfunction 2 (PELOD 2) и оценочной системы Vasoactive-Inotropic Score (VIS) у детей с септическим шоком: ретроспективное наблюдательное исследование. Вестник интенсивной терапии имени А.И. Салтанова. 2024;(1):94–101. https://doi.org/10.21320/1818-474x-2024-1-94-101

20. Avni T, Lador A, Lev S, Leibovici L, Paul M, Grossman A. Vasopressors for the treatment of septic shock: systematic review and meta-analysis. PLoS One. 2015;10(8):e0129305. PMID: 26237037. PMCID: PMC4523170. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0129305

21. Ramaswamy KN, Singhi S, Jayashree M, Bansal A, Nallasamy K. Double-blind randomized clinical trial comparing dopamine and epinephrine in pediatric fluid-refractory hypotensive septic shock. Pediatr Crit Care Med. 2016;17(11):e502–e512. PMID: 27673385. https://doi.org/10.1097/PCC.0000000000000954