Ретроградная интраренальная хирургия в лечении пациентов с аномалиями почек и мочекаменной болезнью с использованием аспирационного мочеточникового кожуха

Актуальность: В настоящее время технический прогресс, в том числе разработка миниатюрных эндоскопических инструментов и развитие визуализации данных, стал основой ретроградной интраренальной хирургии (РИРХ) в лечении пациентов с конкрементами почек менее 20 мм. В повседневной практике возникают ситуации, выходящие за рамки стандартных клинических рекомендаций. К таким случаям относятся пациенты с нефролитиазом и аномалиями развития почек. Разработка гибких эндоскопов малого калибра с высокой маневренностью дистальной части, в сочетании с технологией гольмиевого лазера, использование нитилоновых корзинок для дислокации и извлечения конкрементов, а также применение аспирационных кожухов и активной ирригации открыли новые возможности для проведения эффективной и безопасной эндоскопической литотрипсии при аномалиях почек.

Цель: Проанализировать результаты ретроградной интраренальной хирургии с применением гольмиевого лазера и аспирационного мочеточникового кожуха у пациентов с аномалиями почек (полное и неполное удвоение почки, подковообразная почка, дистопия, мальротация почки, поликистоз почек) и нефролитиазом.

Материалы и методы: Проведено ретроспективное исследование на базе ГБУЗ «ККБ № 2» Минздрава Краснодарского края и ГБУЗ «НИИ – ККБ № 1 им. проф. С.В. Очаповского» Минздрава Краснодарского края. В период с 2022 по 2024 г. нами проанализированы результаты лечения 80 пациентов с мочекаменной болезнью и аномалиями почек. В исследование вошли 30 пациентов с удвоенной почкой (из них 18 – с неполным и 12 – с полным удвоением), 22 – с подковообразной почкой, 18 – с дистопией и мальротацией почки, 10 – с поликистозом почек. Всем пациентам перед РИРХ за 10–14 дней до операции устанавливались мочеточниковые стенты. В зависимости от визуальной оценки диаметра мочеточника выбирался аспирационный мочеточниковый кожух с гибким дистальным концом и гидрофильным покрытием диаметром 10 Ch, 12 Ch или 14 Ch. Преимущество аспирационного кожуха с гибким концом заключается в возможности его непосредственного проведения к месту литотрипсии. Лазерная литотрипсия конкрементов выполнялась с активной аспирацией фрагментов. В завершение операции всем пациентам устанавливали мочеточниковый стент. После операции все пациенты проходили низкодозную КТ для оценки наличия оставшихся фрагментов и определения необходимости повторной РИРХ.

Результаты: Всего проведено 95 операций у 80 пациентов (38 женщин и 42 мужчины). Средний возраст составил 40±15 лет. Уровень успешности, оцениваемый по SFR на 1-й день после операции, достиг 81,25%. После повторных операций этот показатель увеличился до 95%. Оценка SFR считалась положительной при наличии фрагментов размером менее 2 мм. Повторные операции выполнены у 6 пациентов с удвоенной почкой (2 – с полным и 4 – с неполным удвоением), а также у пациентов с подковообразной почкой, 3 – с дистопией и мальротацией почки и 1 – c поликистозом. Повторные вмешательства проводились на 3-й день после первой процедуры. Далее приведены результаты общие для всех групп. Средний размер конкрементов составил 11,06±3,98 мм, их плотность – 1017±235,8 HU. Время операции – 50,4±5 мин, среднее пребывание в стационаре – 5±1 дня. Осложнения по классификации Clavien-Dindo степени I (макрогематурия, боль, лихорадка) возникли у 11,25% пациентов, преимущественно в первые 1–2 дня после операции, и носили незначительный характер. Осложнения II степени выявлены у 6,25%, среди которых острый пиелонефрит у 3-х пациентов на 1-й день и у 2-х пациентов – на 2-й день. Все они успешно купированы антибактериальной терапией. У одного пациента с подковообразной почкой развился уросепсис в течение 6 ч после операции, что потребовало интенсивной терапии и гемосорбции. Общий процент осложнений составил 18,75%. В связи с этим не выявлено зарегистрированных случаев осложнений III и V степеней.

Выводы: У пациентов с аномалиями почек и мочекаменной болезнью ретроградная интраренальная хирургия с применением аспирационного мочеточникового кожуха действительно представляет собой эффективный и безопасный метод, обеспечивающий высокий уровень SFR и низкую частоту осложнений. Этот метод целесообразно рассматривать как предпочтительный вариант первой линии лечения, а также как альтернативу дистанционной ударно-волновой литотрипсии или перкутанной нефролитотрипсии. Каждый случай требует индивидуального подхода для достижения оптимальных результатов и обеспечения безопасности пациента. В дальнейшем важно проводить дополнительные исследования для уточнения хирургической тактики и определения показаний к проведению РИРХ при различных аномалиях почек, учитывая, что большинство публикаций сосредоточены на описании подковообразной почки.

1. Skolarikos A, Jung H, Neisius A, et al. European Association of Urology Guidelines. Published 2024. URL: http://uroweb.org/guidelines/compilations-of-all-guidelines/

2. López-Fontana G, Guglielmi JM, López-Laur JD, López-Fontana R. Retrograde intrarenal surgery as a tool for lithiasis management in renal anomalies. Four cases description. Cirugía retrógrada intrarrenal como herramienta para el manejo de la litiasis en anomalías renales: aportación con cuatro casos. Arch Esp Urol. 2020;73(3):202-208. PMID: 32240110.

3. Tunc L, Tokgoz H, Tan MO, Kupeli B, Karaoglan U, Bozkirli I. Stones in anomalous kidneys: results of treatment by shock wave lithotripsy in 150 patients. Int J Urol. 2004;11(10):831-836. PMID: 15479286. https://doi.org/10.1111/j.1442-2042.2004.00916.x

4. Gupta NP, Mishra S, Seth A, Anand A. Percutaneous nephrolithotomy in abnormal kidneys: single-center experience. Urology. 2009;73(4):710-715. PMID: 19193423. https://doi.org/10.1016/j.urology.2008.10.070

5. Blackburne AT, Rivera ME, Gettman MT, Patterson DE, Krambeck AE. Endoscopic Management of Urolithiasis in the Horseshoe Kidney. Urology. 2016;90:45-49. PMID: 26772644. https://doi.org/10.1016/j.urology.2015.12.042

6. Ergin G, Kirac M, Unsal A, Kopru B, Yordam M, Biri H. Surgical management of urinary stones with abnormal kidney anatomy. Kaohsiung J Med Sci. 2017;33(4):207-211. PMID: 28359409. PMCID: PMC11915882. https://doi.org/10.1016/j.kjms.2017.01.003

7. Barakat AJ, Drougas JG. Occurrence of congenital abnormalities of kidney and urinary tract in 13,775 autopsies. Urology. 1991;38(4):347-350. PMID: 1755145. https://doi.org/10.1016/0090-4295(91)80150-6

8. Peters CA, Schlussel RN, Mendelsohn C. Ectopic ureter, ureterocele, and ureteral anomalies. In: Wein AJ, ed. Campbell-Walsh Urology. 10th ed. Saunders Elsevier; 2011:3236-3266.

9. Shapiro E, Bauer SB, Chow J.S. Anomalies of the Upper Urinary Tract. Campbell-Walsh Urology. 2012;3123-3160.e9. https://doi.org/10.1016/B978-1-4160-6911-9.00117-1

10. Cinman NM, Okeke Z, Smith AD. Pelvic kidney: associated diseases and treatment. J Endourol. 2007;21(8):836-842. PMID: 17867938. https://doi.org/10.1089/end.2007.9945

11. Molimard B, Al-Qahtani S, Lakmichi A, et al. Flexible ureterorenoscopy with holmium laser in horseshoe kidneys. Urology. 2010;76(6):1334-1337. PMID: 20573385. https://doi.org/10.1016/j.urology.2010.02.072

12. Atis G, Resorlu B, Gurbuz C, et al. Retrograde intrarenal surgery in patients with horseshoe kidneys. Urolithiasis. 2013;41(1):79- 83. PMID: 23532428. https://doi.org/10.1007/s00240-012-0534-7

13. Ding J, Huang Y, Gu S, et al. Flexible Ureteroscopic Management of Horseshoe Kidney Renal Calculi. Int Braz J Urol. 2015;41(4):683-689. PMID: 26401860. PMCID: PMC4756996. https://doi.org/10.1590/s1677-5538.ibju.2014.0086

14. Gokce MI, Tokatli Z, Suer E, Hajiyev P, Akinci A, Esen B. Comparison of shock wave lithotripsy (SWL) and retrograde intrarenal surgery (RIRS) for treatment of stone disease in horseshoe kidney patients. Int Braz J Urol. 2016;42(1):96-100. PMID: 27136473. PMCID: PMC4811232. https://doi.org/10.1590/s1677-5538.ibju.2015.0023

15. Yi X, Cao D, You P, et al. Comparison of the Efficacy and Safety of Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy and Flexible Ureteroscopy for Treatment of Urolithiasis in Horseshoe Kidney Patients: A Systematic Review and Meta-Analysis. Front Surg. 2021;8:726233. PMID: 34760915. PMCID: PMC8572974. https://doi.org/10.3389/fsurg.2021.726233

16. Aggarwal D, Parmar K, Mathew J, Kumar S. Sheathless synchronous flexible ureterorenoscopy with holmium laser lithotripsy in complete duplex renal collecting system with stones. Urol Case Rep. 2021;37:101707. PMID: 34094871. PMCID: PMC8167484. https://doi.org/10.1016/j.eucr.2021.101707

17. Elhadi M, Bonomaully M, Sheikhc MI, Marsh H. Two pelvises, one stone: A different approach for management of calculi in a duplex renal collecting system. African Journal of Urology. 2018;24(1):34-36 https://doi.org/10.1016/j.afju.2017.11.004

18. Ugurlu İM, Akman T, Binbay M, et al. Outcomes of retrograde flexible ureteroscopy and laser lithotripsy for stone disease in patients with anomalous kidneys. Urolithiasis. 2015;43(1):77- 82. PMID: 25161087. https://doi.org/10.1007/s00240-014-0713-9

19. Bozkurt OF, Tepeler A, Sninsky B, et al. Flexible ureterorenoscopy for the treatment of kidney stone within pelvic ectopic kidney. Urology. 2014;84(6):1285-1289. PMID: 25288574. https://doi.org/10.1016/j.urology.2014.07.041

20. Кочетов А.Г., Есипов А.В., Сидоров О.В. и др. Современные эндоурологические технологии – новые возможности в лечении больных с аномалиями мочевыводящих путей и в сложных клинических случаях. Урология. 2022;6:111–6. https://doi.org/10.18565/urology.2022.6.111-116

21. Гулиев Б.Г., Комяков Б.К., Агагюлов М.У., Андриянов А.А. Ретророградное эндоскопическое лечение камней подковообразной почки. Урология. 2024;3:50–6. https://doi.org/10.18565/urology.2024.3.50-56

22. Lavan L, Herrmann T, Netsch C, Becker B, Somani BK. Outcomes of ureteroscopy for stone disease in anomalous kidneys: a systematic review. World J Urol. 2020;38(5):1135-1146. PMID: 31101967. PMCID: PMC7190593. https://doi.org/10.1007/s00345-019-02810-x

23. García Rojo E, Teoh JY, Castellani D, et al. Real-world Global Outcomes of Retrograde Intrarenal Surgery in Anomalous Kidneys: A High Volume International Multicenter Study. Urology. 2022;159:41-47. PMID: 34715241. https://doi.org/10.1016/j.urology.2021.10.003

24. Geavlete B, Popescu R, Iordache V, Geavlete P. Single-Use vs Reusable Ureteroscopes in Horseshoe Kidney Stones. Maedica (Bucur). 2021;16(4):568-573. PMID: 35261654. PMCID: PMC8897789. https://doi.org/10.26574/maedica.2021.16.4.568

25. Geavlete B, Popescu R, Georgescu D, Geavlete P. Singleuse ureteroscopes in ectopic pelvic kidney stones. J Med Life. 2021;14(4):557-564. PMID: 34621382. PMCID: PMC8485387. https://doi.org/10.25122/jml-2021-0251

26. Erkoc M, Bozkurt M, Sezgin MA, et al. Efficacy of Aspiration-Assisted Ureteral Access Sheath (ClearPETRA) in Retrograde Intrarenal Surgery. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2024;34(5):420- 424. PMID: 38546503. https://doi.org/10.1089/lap.2024.0076

27. Gonçalves FGA, Porto BC, Terada BD, et al. Enhanced stone-free rates with suctioning ureteral access sheath vs. traditional sheath in retrograde intrarenal surgery: a systematic review and meta-analysis. BMC Urol. 2025;25(1):86. PMID: 40217207. PMCID: PMC11987389. https://doi.org/10.1186/s12894-025-01775-x

28. Байтман Т.П., Монаков Д.М., Исмаилов А.К., Грицкевич А. А., Пархонин Д.И., Сергеев В.В. Персонифицированный подход к лечению пациентов с мочекаменной болезнью. Экспериментальная и клиническая урология. 2025;18(1):118- 126. https://doi.org/10.29188/2222-8543-2025-18-1-118-126