Выбор оптимальной методики бедренно-подколенного шунтирования в зависимости от доступности аутовены и риска развития тромбоза шунта

Актуальность: Бедренно-подколенное шунтирование (БПШ) остаётся приоритетным методом хирургического лечения при распространённом атеросклерозе артерий нижних конечностей. Выбрать оптимальную тактику вмешательства сложно даже опытному врачу-сосудистому хирургу, что определяет необходимость проведения такого исследования.

Цель: Выявить оптимальную методику БПШ у пациентов с протяжённым поражением артерий нижних конечностей в зависимости от доступности аутовены и риска развития тромбоза шунта.

Материалы и методы: Нами проведено ретроспективное исследование с участием 490 пациентов, проходивших стационарное лечение в период с 2016 по 2020 г. Были использованы различные методики шунтирования: реверсированная аутовена применялась у 266 пациентов; аутовена in situ использовалась у 59 пациентов; метод ex situ с ортотопическим размещением аутовены – у 66 пациентов; шунтирование венами верхних конечностей осуществлено у 73 пациентов; артериализованная большая подкожная вена малого диаметра применялась у 17 пациентов; синтетический протез установлен у 9 пациентов. Для финального анализа нами были сформированы две основные подгруппы: 1-я группа включала пациентов с большой подкожной веной удовлетворительной длины и диаметра, которым выполняли БПШ следующим образом: реверсированную аутовену использовали у 246 пациентов; методику in situ применяли у 54 пациентов; метод ex situ использовался у 62 пациентов. 2-я группа состояла из пациентов с недостаточно пригодной большой подкожной веной, которым проводили БПШ одним из 3-х способов: венами верхних конечностей (n=61); артериализованной большой подкожной веной (n=17); синтетическим протезом (n=9). Наблюдение велось в течение периода госпитализации и последующего периода (в среднем 47,6±12,3 мес.). Анализ данных производился с помощью статистического пакета IBM SPSS версии 26 (IBM Corporation, США).

Результаты: В 1-й подгруппе наилучшие показатели профилактики тромбоза были достигнуты при применении реверсированной аутовены выше коленного сустава (ОР 0,503, 95% ДИ 0,293–0,865, p=0,013). Применение техник in situ и ex situ при шунтировании ниже коленного сустава приводило к значительному увеличению риска тромбоза (ОР 1,256, 95% ДИ 1,001–1,577, p=0,049 и ОР 1,174, 95% ДИ 1,023–1,348, p=0,023 соответственно). Во 2-й подгруппе значительный рост риска тромбоза фиксировался лишь при установке синтетического протеза (ОР 9,583, 95% ДИ 2,166–42,395, p=0,003).

Выводы: Для пациентов с доступными большими подкожными венами адекватного размера лучшим выбором является выполнение БПШ с использованием реверсированной аутовены, минимизирующей риск развития тромбоза. В случаях отсутствия полноценной большой подкожной вены рекомендуется избегать установки синтетических протезов ввиду высокого риска тромбоза, отдавая предпочтение другим доступным материалам, таким как вены верхних конечностей или артериализованные большие подкожные вены меньшего калибра. 

1. Закеряев А.Б., Виноградов Р.А., Сухоручкин П.В., Бутаев С.Р. Бедренно-подколенное шунтирование. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2023;16(3):272‑282. https://doi.org/10.17116/kardio202316031272

2. Sterpetti AV, Sapienza P, Cavallaro A. Distal runoff and the development of degenerative changes in autologous reversed saphenous vein femoropopliteal bypass. Ann Vasc Surg. 2011;25(6):766- 769. PMID: 21514108. https://doi.org/10.1016/j.avsg.2011.01.006

3. Troisi N, Blasis G, Salvini M, Michelagnoli S, Setacci C. LIMBSAVE registry Collaborative Group. Preliminary six-month outcomes of LIMBSAVE (treatment of critical Limb Ischemia with infragenicular Bypass adopting in situ Saphenous Vein technique) registry. Vascular. 2021;29(4):589-596. PMID: 33090947. https://doi.org/10.1177/1708538120966126

4. Закеряев А.Б., Виноградов Р.А., Сухоручкин П.В. и др. Непосредственные результаты бедренно-подколенного шунтирования по методике ex situ. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 2022;64(1): 78–85. https://doi.org/10.24022/0236-2791-2022-64-1-78-85

5. Lumsden AB, Morrissey NJ. Comparison of Safety and Primary Patency Between the FUSION BIOLINE Heparin-Coated Vascular Graft and EXXCEL Soft ePTFE (FINEST) Trial Co-investigators. Randomized controlled trial comparing the safety and efficacy between the FUSION BIOLINE heparin-coated vascular graft and the standard expanded polytetrafluoroethylene graft for femoropopliteal bypass. J Vasc Surg. 2015;61(3):703-12.e1. PMID: 25720929. https://doi.org/10.1016/j.jvs.2014.10.008

6. Enzmann FK, Metzger P, Martin JES, et al. The Upper-Arm Basilic-Cephalic Loop: A Valueable Alternative for Below-Knee Arterial Reconstruction. Vasc Endovascular Surg. 2021;55(4):348-354. PMID: 33478360. https://doi.org/10.1177/1538574420980610.

7. Bossi M, Tozzi M, Franchin M, et al. Cryopreserved Human Allografts for the Reconstruction of Aortic and Peripheral Prosthetic Graft Infection. Ann Vasc Dis. 2017;10(4):391-397. PMID: 29515701. PMCID: PMC5835436. https://doi.org/10.3400/avd.oa.17-00068

8. Крепкогорский Н.В., Бредихин Р.А. Современные методики подготовки аутовены к проведению шунтирующих операций (несистематический обзор). Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова. 2024;32(4):669–680. https://doi.org/10.17816/PAVLOVJ321630

9. Закеряев А.Б., Виноградов Р.А., Матусевич В.В., Бутаев С.Р., Сухоручкин П.В., Барышев А.Г., Порханов В.А. Бедренно-подколенное шунтирование: от истоков до наших дней. Вестник НМХЦ им. Н.И. Пирогова. 2021;16(3):57-60. https://doi.org/10.25881/20728255_2021_16_3_57.

10. Крепкогорский Н.В., Булатов Д.Г. Результаты бедренно-подколенного (берцового) шунтирования по методике in situ у пациентов с протяжённым поражением артериального русла нижних конечностей и критической ишемией. Казанский медицинский журнал. 2015;96(6):942–949. https://doi.org/10.17750/KMJ2015-942

11. Biroš E, Staffa R, Krejčí M, Novotný T, Skotáková M, Bobák R. Autologous Alternative Vein Grafts for Infrainguinal Bypass in the Absence of Single-Segment Great Saphenous Vein: A Single-Center Study. Ann Vasc Surg. 2024;103:133-140. PMID: 38428452. https://doi.org/10.1016/j.avsg.2023.12.067

12. Максимов АВ, Хизриев СМ. ПТФЭ-протезы в реконструктивной хирургии бедренно-подколенного сегмента при критической ишемии конечности. Стратегия применения и результаты. Практическая медицина. 2025; 4(89): 101-104.