Возможности лучевой диагностики при выявлении поражения сердца у пациентов на фоне системной противоопухолевой терапии

Введение

Рак и его лечение могут вызывать разнообразные нарушения в функционировании сердечно-сосудистой системы, своевременное выявление которых требует применения современных лучевых диагностических методик, таких как компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ) и позитронно-эмиссионная томография в сочетании с компьютерной томографией (ПЭТ/КТ).

Механизмы развития этих нарушений довольно сложны и пока недостаточно изучены. Тем не менее предполагается, что они включают как непосредственное кардиотоксическое действие препаратов, так и активизацию ранее существующих сердечно-сосудистых патологий, а также развитие аутоиммунных воспалительных процессов, возникающих вследствие лечения [1–3].

Ранняя диагностика сердечных побочных эффектов у онкологических больных чрезвычайно важна, поскольку позволяет предотвратить серьёзные осложнения, способные представлять угрозу для жизни пациента. Большинство больных, получающих потенциально кардиотоксичную терапию, регулярно обследуются с применением трансторакальной эхокардиографии (ТТЭ) и радионуклидной сцинтиграфии миокарда. Вместе с тем МРТ с контрастированием также играет важную роль благодаря своей способности точно оценивать объёмы и фракцию выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) независимо от формы сердца и квалификации врача, обеспечивает высокое качество визуализации тканей и обладает высокой информативностью в диагностике состояния правого желудочка (ПЖ). Использование контрастных агентов на основе гадолиния значительно повышает точность выявления изменений в структуре миокарда, оценку патологии перикарда и паракардиального пространства [4].

Кардиотоксичность, возникающая как побочный эффект лечения, может проявляться в клинической практике через широкий спектр симптомов. Эти симптомы варьируются от неспецифических (усталость и миалгия), до более серьёзных проявлений, включая боли в груди, одышку, а в некоторых случаях даже обмороки и внезапную сердечную смерть [5–8]. В международном многоцентровом реестре было установлено, что почти половина пациентов с миокардитом, связанным с применением ингибиторов контрольных точек иммунного ответа, сталкивается с серьезными неблагоприятными сердечно-сосудистыми событиями. К таким событиям относятся предсердные и желудочковые аритмии, полная блокада сердца, сердечная недостаточность, кардиогенный шок и даже летальный исход [5][6].

Начало кардиотоксичности может зависеть от множества факторов, включая класс противоопухолевых препаратов, их дозировку, способ введения и продолжительность терапии. Кроме того, индивидуальные факторы риска также играют значительную роль в развитии кардиотоксичности. Побочные эффекты, связанные с кардиотоксичностью, могут быть как обратимыми, когда сердечная функция восстанавливается после прекращения терапии, так и необратимыми, когда происходит повреждение и потеря кардиомиоцитов. Субклиническая токсическая дисфункция миокарда, которая может развиться в будущем, может привести к сердечной недостаточности. Некоторые виды злокачественных новообразований могут предрасполагать пациентов к сердечным осложнениям, что подчеркивает необходимость ранней неинвазивной диагностики для своевременного и адекватного лечения [1].

В последние десятилетия было задокументировано множество кардиотоксических эффектов, связанных с различными классами химиотерапевтических препаратов, а также с таргетной и иммунотерапией. Научные исследования подтвердили, что риск кардиотоксичности значительно возрастает при использовании комбинаций различных препаратов в процессе лечения [9].

МРТ располагает широким спектром инструментов (импульсных последовательностей для выявления различных проявлений кардиотоксичности) (табл. 1).

На рисунке 1 схематично отражены различные механизмы повреждения сердца во время или после терапевтического лечения онкологических пациентов, которые можно выявлять с помощью МРТ.

Дисфункция левого желудочка

Кардиотоксичность – это термин, который в последние годы стал все более актуальным в области кардиоонкологии, однако его определение до сих пор не является общепринятым в клинической практике. В целом, кардиотоксичность характеризуется снижением сердечной функции у пациентов, получающих лечение от рака. Одним из ключевых показателей, позволяющих оценить состояние сердца, является ФВ ЛЖ.

Неинвазивные методы для измерения ФВ ЛЖ включают 2-хмерную и 3-хмерную эхокардиографию (ЭхоКГ), компьютерную томографию сердца и МРТ [10–15]. Каждый из этих методов имеет свои преимущества и недостатки, но МРТ выделяется благодаря высокому пространственному и временному разрешению, а также точности количественного определения ФВ ЛЖ. Это особенно важно, поскольку субклиническое снижение ФВ ЛЖ может проявляться уже через месяц после начала кардиотоксической терапии [16][17]. Данные о диастолической дисфункции левого желудочка, вызванной терапией рака, пока ограничены. В клинической практике для ее определения чаще всего используется ЭхоКГ. На показатели деформации миокарда могут влиять такие факторы, как преднагрузка и постнагрузка левого желудочка. Например, у пациентов, проходящих лечение от рака, может наблюдаться снижение аппетита, тошнота, рвота или диарея, что приводит к снижению преднагрузки и, как следствие, к уменьшению ФВ ЛЖ и растяжимости миокарда.

При выявлении на МРТ снижения ФВЛЖ важно уточнить, связано ли увеличение объёма левого желудочка с аномалией миокарда или с факторами, не связанными с ним. Например, состояния, повышающие постнагрузку ЛЖ, могут возникать из-за уплотнения аорты или повышенного сосудистого сопротивления, что может быть вызвано приёмом антрациклиновых препаратов, ингибиторов тирозинкиназы или антагонистов рецепторов эндотелия [18][19]. На МРТ фракцию выброса определяют с помощью программного обеспечения на основе кино-МРТ «со светлой кровью» (True-FISP, FLASH), выполненных по короткой оси [30].

Миокардит

Миокардит представляет собой одно из наиболее распространённых нежелательных явлений, возникающих в ходе иммунотерапии. Это состояние часто связано с серьёзными клиническими проявлениями и, как правило, развивается в течение первых нескольких недель после начала лечения [3][20].

Исследования, проведенные под руководством C. Szuchan и соавт. (2020), показывают, что средний срок, в течение которого может развиться миокардит, составляет примерно от 2-х до 3-х месяцев [21]. Кардиотоксичность, связанная с иммунотерапией, может проявляться в любой момент на протяжении всего курса лечения, более того, в некоторых случаях миокардит может возникнуть даже после завершения терапии, что объясняется длительным действием препаратов, используемых в иммунотерапии [22].

Согласно данным международного многоцентрового реестра, общая распространенность миокардита, связанного с иммунотерапией, составляет 1,14%, но этот показатель может увеличиваться до 2,4% в случае применения комбинации двух или более препаратов [5][21]. Это подчёркивает важность мониторинга состояния сердечно-сосудистой системы у пациентов, которые получают такие комбинированные схемы лечения. Например, среди пациентов, проходящих терапию с использованием ниволумаба, было зафиксировано повышение уровней тропонина у 10% из них без явной причины. Это обстоятельство позволяет предположить, что истинная частота случаев субклинического или «тлеющего» миокардита может быть значительно выше, чем регистрируется в клинической практике [23]. Истинная распространённость миокардита, связанного с ингибиторами контрольных точек иммунного ответа, остается неопределенной и, вероятно, недооцененной. Это может быть связано с несколькими факторами: во-первых, многие пациенты могут не проявлять типичных клинических симптомов, что затрудняет диагностику; во-вторых, миокардит может сочетаться с другими сердечно-сосудистыми заболеваниями, что также усложняет его выявление [5].

Миокардит представляет собой воспалительное заболевание, которое поражает кардиомиоциты, это состояние может проявляться различными симптомами, среди которых выделяются отклонения в уровне определённых биомаркеров, что можно обнаружить в сыворотке крови, а также такие клинические проявления, как усталость, боли в области груди, сердечная недостаточность и аритмия. В некоторых случаях миокардит может привести к внезапной смерти пациента [24]. Причинами развития этого заболевания могут быть вирусные или бактериальные инфекции, а также аутоиммунные заболевания [25].

Особое внимание следует уделить пациентам с онкологическими заболеваниями, у которых наблюдаются неспецифические или специфические сердечно-сосудистые симптомы. В этом контексте необходимо учитывать различные состояния, которые могут быть схожи с миокардитом: острый коронарный синдром, который может проявляться острыми болями в груди и другими симптомами, стрессовую кардиомиопатию, инфаркт миокарда II типа, а также вирусный миокардит и пневмонит. Кроме того, иммуноопосредованный миокардит также может быть в числе возможных диагнозов. Клинические проявления миокардита могут быть достаточно неспецифичными, что затрудняет его дифференциацию от других сердечно-сосудистых заболеваний, таких как токсическое поражение миокарда. Поэтому для более точной диагностики часто необходимы дополнительные исследования. Например, коронарная компьютерная томографическая ангиография или инвазивная коронарная ангиография могут сыграть решающую роль в исключении острого коронарного синдрома и других серьёзных состояний. Многие пациенты, получающие лечение от рака, могут находиться на комбинированной терапии и ранее принимать препараты, обладающие кардиотоксичными свойствами, такими как антрациклины. Негативные сердечно-сосудистые эффекты, связанные с этими препаратами, также необходимо учитывать при проведении дифференциальной диагностики. Особенно это актуально в случаях, когда у пациента, проходящего иммунотерапию, наблюдаются сердечные симптомы в сочетании с другими иммуноопосредованными побочными эффектами. В таких ситуациях вероятность наличия миокардита значительно возрастает. Статистически миокардит чаще регистрируется у пациентов с миастенией и миозитом, которые связаны с иммуноонкологическими препаратами (ICI), по сравнению с другими иммуноопосредованными побочными эффектами [5][25][26]. Предполагаемый механизм этой связи – наличие общих антигенов на сердечной и скелетной мускулатуре.

Миокардит и другие иммуноопосредованные заболевания, такие как миозит и миастения, представляют собой серьёзные медицинские состояния, которые могут приводить к тяжелым последствиям, включая летальный исход. Статистика показывает, что смертность в таких случаях может достигать 60% [27]. При этом неврологические симптомы, как правило, проявляются раньше, чем сердечные, что может усложнять диагностику и лечение.

Для оценки состояния сердца и выявления различных заболеваний, включая миокардит, эхокардио­графия считается «золотым стандартом» благодаря своей доступности и эффективности [28][29]. Однако для более детального анализа воспалительных процессов в миокарде, связанных с миокардитом, применяется магнитно-резонансная томография. МРТ предостав­ляет уникальные возможности для визуализации различных изменений в миокарде, таких как внутриклеточный и интерстициальный отёк, увеличение проницаемости капилляров, гиперемия, некроз клеток и реактивный фиброз. Эти изменения являются ключевыми индикаторами воспалительного процесса в сердечной мышце. Для диагностики миокардита были предложены критерии, известные как Lake Louise Criteria, согласно которым, для постановки диагноза миокардита необходимо оценивать несколько факторов. В частности, необходимо оценить миокардиальный отёк, а также гиперемию и патологическое накопление контрастного вещества. Диагноз миокардита может быть установлен, если выполняется хотя бы два из следующих условий: первое – это локальное или глобальное повышение интенсивности сигнала на Т2 ВИ; второе – это увеличение соотношения между интенсивностью сигнала миокарда и скелетной мускулатурой в раннюю фазу контрастирования; третье – наличие хотя бы одного участка, где наблюдается накопление контрастного препарата в отсроченной фазе, при этом этот участок не должен быть связан с ишемией. Позднее эти критерии были обновлены и расширены добавлением в протокол МРТ-исследования Т2- картирования и Т1-картирования до и после контрастирования. Применение картирования значительно повышает чувствительность и специфичность МРТ для выявления миокардита. Дополнительными критериями миокардита являются также наличие дисфункции левого желудочка и/или перикардиального выпота.

Типы накопления контрастного препарата, характерные для воспалительного поражения миокарда, отображены на рисунках 2, 3.

При наличии как минимум двух положительных критериев, определяемых при помощи МРТ, диагностическая точность достигает 78%. При этом чувствительность составляет 67%, а специфичность – 91%. Если же рассматривать только отсроченное контрастирование, то показатели диагностической точности снижаются до 68%, чувствительности – до 59%, а специфичности – до 86% [30]. Сочетание Т1 и Т2 ВИ с поздним контрастированием демонстрирует чувствительность 76% и специфичность 96% при подтверждённом патологоанатомическом диагнозе миокардита [30–32]. Воспалительные процессы в тканях сердца часто сопровождаются регионарной вазодилатацией, что, в свою очередь, приводит к повышенному поглощению контрастных веществ на ранних стадиях заболевания. Это означает, что контрастирование миокарда на ранних стадиях с использованием Т1-взвешенных изображений может быть проявлением миокардита. Существует и альтернативный подход, который заключается в использовании Т1-взвешенной последовательности градиентного эхо с сегментацией и инверсией. Эта методика позволяет улучшить контрастность интенсивности сигнала между пораженными и здоровыми участками миокарда, что может быть особенно полезно в диагностическом процессе. Данная стратегия визуализации может значительно повысить возможность различения между здоровыми и воспаленными участками миокарда, что, в свою очередь, может способствовать более точной и своевременной диагностике миокардита [4].

Поскольку повреждение клеток при воспалении приводит к повышенной проницаемости клеточных мембран, для выявления острого воспаления миокарда можно использовать визуализацию глобального и регионального отёка с помощью Т2-взвешенных изображений [33]. В случаях миокардита при визуализации с помощью методики позднего контрастирования обнаруживается либо высокая интенсивность сигнала, либо кольцевидное контрастирование в стенке перегородки, либо субэпикардиальное очаговое контрастирование в свободной боковой стенке левого желудочка. Кроме того, дисфункция ЛЖ или выпот в перикарде подтверждают подозрение на миокардит [33][34]. Таким образом, различия в интенсивности сигнала и распределении контрастированных участков миокарда могут выявить миокардит у пациентов с онкологическими заболеваниями.

Аутоиммунный миокардит представляет собой состояние, которое имеет множество признаков, схожих с теми, что наблюдаются при миокардите, вызванном инфекциями. Это подтверждается исследованием, проведенным J. J. Moslehi [35], в котором подчёркнута важность различия между этими двумя формами миокардита. В отчёте, составленном исследователями под руководством М. Mahmood и соавт. (2018), представлен анализ данных из 8 медицинских центров относительно миокардита, который развился у пациентов, получающих терапию с использованием ингибиторов иммунной контрольной точки. В этом исследовании было установлено, что частота возникновения миокардита среди таких пациентов составила 1,14% [3]. При этом средний срок проявления симптоматики составил 34 дня после начала иммунотерапии. Это значение более, чем в 2 раза превышает результаты, полученные в предыдущих работах, касающихся миокардита, развивающегося после иммунотерапии [36]. Важным аспектом диагностики миокардита становится применение методики отсроченного контрастирования, существенно повышающей точность обнаружения заболевания. Несмотря на важность полученных данных, в настоящий момент не существует возможности точно прогнозировать исходы заболевания на основе полученных результатов [3].

В таблице 2 представлены основные паттерны, характерные для миокардита, что позволяет лучше понять его клинические проявления и подходы к лечению.

Кардиомиопатия, вызванная стрессом

Дисфункция левого желудочка у пациентов, страдающих от онкологических заболеваний, может быть обусловлена несколькими факторами, среди которых выделяется синдром транзиторной дисфункции ЛЖ, известный как ТД ЛЖ, который часто возникает под воздействием стресса. Этот синдром может проявляться остро и, как правило, имеет обратимый характер, что делает его преходящей формой кардиомиопатии. Интересно, что ТД ЛЖ может имитировать клиническую картину инфаркта миокарда с подъёмом сегмента ST, что затрудняет диагностику и требует внимательного подхода к оценке состояния пациента [4].

Патофизиологические механизмы, лежащие в основе ТД ЛЖ у онкологических больных, остаются недостаточно изученными. В то время как у пациентов без онкологических заболеваний данный синдром чётко ассоциируется с эмоциональным стрессом, у онкологических больных связь между стрессовыми факторами и развитием ТД ЛЖ не так очевидна [37–39]. Исследования показывают, что у таких пациентов могут быть иные механизмы, способствующие развитию данного синдрома. Среди возможных провоцирующих факторов ТД ЛЖ у пациентов с онкологическими заболеваниями можно выделить снижение их восприимчивости к стрессовым раздражителям, а также повышение чувствительности адренорецепторов в сердечной мышце. Это может быть связано с изменениями в организме, которые происходят в результате болезни. Известно, что у многих онкологических пациентов наблюдается увеличение уровня циркулирующих медиаторов воспаления, таких как цитокины, свободные радикалы и катехоламины. Эти вещества способны активировать адренорецепторы, что в свою очередь может приводить к развитию ТД ЛЖ [37–40].

При проведении магнитно-резонансной томографии у пациентов с токсической дилатацией левого желудочка (ТД ЛЖ) наблюдаются региональные сегментарные нарушения сократительной способности левого желудочка, причем чаще всего затрагивается его верхушка (табл. 3).

У больных, у которых происходит восстановление систолической функции левого желудочка, отсроченное контрастирование чаще всего отсутствует [41]. Кроме того, у пациентов с ТД ЛЖ отмечается повышенный уровень тропонинов в сыворотке крови, при этом на Т2-взвешенных изображениях может быть как повышенный сигнал, так и его отсутствие, а также могут наблюдаться увеличенные значения при Т2-картировании [42]. Пример клинической МРТ сердца у онкологического пациента с ТД ЛЖ представлен на рисунке 4.

Рестриктивные кардиомиопатии

У пациентов с различными видами онкологических заболеваний может наблюдаться развитие рестриктивной кардиомиопатии. Это состояние связано с патологическими изменениями в сердечной мышце, которые возникают в результате инфильтрации миокарда амилоидом или железом. Первичный амилои­доз, также известный как амилоидоз лёгких цепей, представляет собой аномальное накопление белковых отложений, которые формируются вне клеток и могут оказывать негативное влияние на функции органов, в частности, сердца [43]. Когда речь идёт о первичном амилоидозе сердца, который часто ассоциируется с множественной миеломой, пациенты могут испытывать разнообразные симптомы. К числу наиболее распространённых проявлений относятся усталость, потеря веса и развитие рестриктивной кардиомиопатии. Эти симптомы могут существенно ухудшить качество жизни пациентов и требуют внимательного медицинского наблюдения и диагностики. Для визуализации изменений в структуре миокарда, вызванных инфильтрацией, активно используется МРТ. На МР-томограммах определяются следующие признаки: концентрическое утолщение стенки левого желудочка и увеличение объёма миокарда, вызванное отложением амилоида, патологическое накопление контрастного препарата в субэндокардиальных слоях миокарда (типичный паттерн), может встречаться диффузное или очаговое накопление. Кроме того, Т1-картирование характеризуется высоким показателем времени Т1-релаксации и увеличением фракции внеклеточного объёма, что позволяет отличать амилоидоз от других причин гипертрофии миокарда [44][45]. Также кино-МРТ позволяет выявить диастолическую дисфункцию левого желудочка (рис. 5).

У трети пациентов с амилоидозом могут возникнуть различные сосудистые осложнения, такие как внутрисердечные тромбы или эмболии, которые могут затрагивать легочные, брыжеечные, подвздошные, плечевые и другие сосуды, даже если фракция выброса ЛЖ остаётся в пределах нормы [46][47]. Для оценки этих сосудистых осложнений могут оказаться полезными методы отсроченного контрастирования, а также магнитно-резонансная ангиография или КТ-ангиография [48].

Рестриктивная кардиомиопатия развивается в результате накопления избытка железа в миокарде, что может происходить после многократных переливаний крови, особенно у пациентов с такими состояниями, как апластическая анемия или миелодисплазия. Также риск развития рестриктивной кардиомиопатии повышается у больных гемохроматозом и гепатоцеллюлярным раком, у которых может возникать дилатационная кардиомиопатия [43].

На МРТ при наличии повышенного уровня железа в миокарде наблюдается потеря сигнала на изображениях, полученных с помощью T2*. В исследовании, проведенном L. Anderson и соавт. (2001), было установлено, что нормальные значения T2* для миокарда составляют 52±16 миллисекунды [49]. Более низкие значения T2* указывают на повышенное отложение железа в сердечной мышце. В частности, снижение T2* ниже 20 миллисекунд вызывает прогрессирующее и значительное снижение систолической функции сердца у пациентов с избытком железа. Для контроля за состоянием пациентов и мониторинга эффективности лечения используются повторные МРТ-исследования, которые позволяют неинвазивно отслеживать динамику изменения уровня железа в миокарде [4].

Оценка перикарда

Существует три ключевых причины, по которым МРТ используется для оценки состояния перикарда у пациентов с онкологическими заболеваниями или проходящих лечение от рака: первая причина заключается в возможности инвазии опухоли в париетальный или висцеральный перикард как с образованием перикардиального выпота, так и без него. Вторая причина связана с развитием перикардиального воспаления или перикардита: состояния, которое может возникнуть как следствие самой опухоли, так и в результате проводимой терапии. Наконец, третья причина заключается в необходимости оценки или исключения констриктивного перикардита, который может значительно ухудшать состояние пациента.

Для выявления вышеупомянутых патологий на МРТ используются методики с тёмной и белой кровью для оценки функции и морфологии сердца и для дифференцировки перикардиального пространства, оценки влияния дыхания на движение перегородки правого и левого желудочков, а также систолическую и диастолическую функции. Эта информация очень полезна для выявления гемодинамических последствий, связанных с тампонадой или компрессией перикарда [4][51–53] (рис. 6).

Методы маркировки миокарда представляют собой важный инструмент в современной кардиологии, который может быть использован для подтверждения связи между висцеральным и париетальным перикардами у пациентов, страдающих от ограниченной сердечной сократимости и расслабления, вызванного сдавлением перикарда. Это состояние может возникать в результате различных патологий, и точное понимание анатомических и функциональных взаимодействий между этими структурами имеет ключевое значение для диагностики и лечения. Дополнительно, методы картирования T1 и T2 являются полезными для выявления как геморрагических, так и негеморрагических выпотов. Это особенно важно при оценке злокачественных выпотов в перикарде, которые могут быть вызваны метастазами из различных органов, таких как молочная железа, лёгкие или лимфатическая система. 

Применение Т1-картирования, а также выполнение T1-взвешенной последовательности одновременно с первоначальным поступлением контрастного вещества в миокард и перикардиальное пространство обеспечивают врачам более точную диагностику инвазивных опухолей среди других структур в перикардиальном пространстве [50–52]. Даже использование МРТ не позволяет объективно дифференцировать воспаление перикарда от фиброза при перикардите. Тем не менее, исследования показывают, что наличие перикардиального выпота и накопление контрастного вещества в области перикарда чаще всего ассоциируются именно с воспалительными процессами [54].

При терминальной стадии или хроническом фиброзном констриктивном перикардите наблюдаются морфологические признаки констрикции, такие как утолщение перикарда, превышающее 4 мм, адгезия перикарда к миокарду, что можно увидеть при кино-МРТ. Также отмечаются гемодинамические изменения, включая деформацию желудочков и межжелудочковой перегородки, увеличение объёма предсердий и расширение нижней полой вены. При внутривенном введении контрастного вещества перикард, как правило, не накапливает контрастный препарат [55][56].

К ограничениям МРТ при оценке перикарда относятся сложности в обнаружении кальцинатов.

Идентификация образований сердца

Магнитно-резонансная томография является важным инструментом в диагностике различных образований как внутри сердца, так и за его пределами. Этот метод позволяет с высокой точностью выявлять первичные опухоли сердца, а также метастатические очаги, тромбы и инфекционные абсцессы [57]. При МРТ-исследовании образований в сердце можно определить их локализацию, этиологию и функциональную значимость для работы сердца [58][59], дифференцировать опухоли сердца и тромбы [57–60].

Для выявления образований применяются различные методики МРТ [59]. После того как опухоль обнаружена, для более детального анализа выполняется комбинация изображений, взвешенных по Т1, Т2 и Т2*. В некоторых случаях могут использоваться методики с подавлением жира или воды, а также контрастирование с использованием гадолиния для оценки как раннего, так и позднего контрастирования. Это помогает врачам не только увидеть структуру образований, но и понять их васкуляризацию, что является важным фактором при дифференциации между доброкачественными и злокачественными образованиями. В исследованиях, проведенных P. Pazos-Lopez и соавт. (2014) [58], а также T. Caspar и соавт. [57], предоставлены обширные обзоры, касающиеся дифференциации тромбов от опухолей. В целом, опухоли сердца, как правило, имеют бóльшие размеры и неоднородную структуру по сравнению с тромбами, кроме того, отличительной особенностью является склонность к накоплению контрастного препарата как в раннюю, так и в позднююю фазы контрастирования, что связано с их васкуляризацией (рис. 7) [56].

Заключение

Все больше онкологических пациентов на фоне системной противоопухолевой терапии подвергаются риску сердечно-сосудистых заболеваний во время и после лечения. При этом могут развиваться различные состояния, варьирующие от субклинических до явно выраженных клинических проявлений. Для диагностики и оценки состояния сердца у таких пациентов широко используется магнитно-резонансная томография. С помощью МРТ можно оценить кровоток, детально изучить состояние миокарда, клапанов и перикарда. Кроме того, исследования с контрастированием помогают выявить и охарактеризовать степень и тяжесть нарушений в работе сердца. Интеграция современных методов диагностики в комплексное лечение онкологических заболеваний позволяет не только своевременно выявлять сердечно-сосудистые проблемы, но и разрабатывать эффективные стратегии для их устранения, что, безусловно, является значительным шагом вперед в области онкологии и кардиологии.