Современное состояние проблемы хирургического лечения высокодифференцированного рака щитовидной железы

Актуальность: Рак щитовидной железы остаётся одной из ключевых проблем современной эндокринной хирургии в связи с ростом выявляемости, высокой распространённостью высокодифференцированных форм и сохраняющимися разногласиями в выборе оптимальной лечебной тактики. Основную долю наблюдений составляют папиллярный и фолликулярный рак, отличающиеся в целом благоприятным прогнозом, однако способные к регионарному метастазированию и рецидивированию, что придаёт особую значимость вопросам объёма операции и необходимости лимфодиссекции.

Диагностика высокодифференцированного рака щитовидной железы основана на сочетании клинического обследования, ультразвукового исследования и тонкоигольной аспирационной биопсии. Ультразвуковое исследование – ведущий метод первичной визуализации и стратификации риска, а тонкоигольная аспирационная биопсия – основной способ дооперационной морфологической оценки узловых образований. Вместе с тем даже при использовании современных диагностических алгоритмов сохраняются трудности интерпретации цитологических заключений, особенно при фолликулярных неоплазиях. Хирургическое лечение остаётся основным методом радикального лечения при раке щитовидной железы. Выбор между гемитиреоидэктомией и тиреоидэктомией должен быть индивидуализирован с учётом морфологической формы опухоли, её размеров и локализации, наличия мультифокального роста, экстратиреоидного распространения, регионарных метастазов, а также возраста пациента и факторов риска рецидива.

Малоинвазивные, видеоассистированные и эндоскопические технологии вызывают практический интерес, поскольку позволяют снизить операционную травму и улучшить косметический результат. Однако их применение при злокачественных новообразованиях требует строгого отбора пациентов, чтобы технические преимущества не шли в ущерб онкологической радикальности. Наиболее оправданными считаются шейные мини-доступы и видеоассистированные операции, в то время как удалённые доступы технически сложнее и обладают ограниченной онкологической универсальностью.

Таким образом, развитие хирургии рака щитовидной железы должно быть направлено на совершенствование методов, но выбор объёма операции и доступа всегда определяется онкологической целесообразностью и безопасностью пациента. Перспективы лечения связаны с более точной стратификацией риска, стандартизацией диагностики и анализом долгосрочной эффективности малоинвазивных технологий.

1. Бельцевич Д.Г., Ванушко В.Э. Современные аспекты диагностики узлового зоба. Эндокринная хирургия. 2014;8(3):513. https://doi.org/10.14341/serg201435-13

2. Черников Р. А., Воробьев С. Л., Слепцов И. В., и др. Тонкоигольная аспирационная биопсия щитовидной железы (диагностические возможности, технические аспекты и анализ результатов применения метода). Клиническая и экспериментальная тиреоидология. 2013;9(4):31-38.

3. Семенов Д.Ю., Зарайский М.И., Колоскова Д.Е. и др. Комбинированный анализ выявления мутации гена BRAF и экспрессии галектина-3 в дооперационной диагностике рака щитовидной железы. Клиническая и экспериментальная тиреоидология. 2011;7(2):49-56. https://doi.org/10.14341/ket20117249-56

4. Черников Р.А., Валдина Е.А., Воробьев С.Л., и др. Отдаленные результаты хирургического лечения при папиллярном раке щитовидной железы и сравнительная оценка тактики лечения. Клиническая и экспериментальная тиреоидология. 2014;10(1):31-37. https://doi.org/10.14341/CET201410131-37

5. Черников Р.А., Воробьев С.Л., Слепцов И.В., и др. Результаты хирургического этапа лечения папиллярного рака щитовидной железы. Клиническая и экспериментальная тиреоидология. 2014;10(2):38-42. https://doi.org/10.14341/CET201410238-42

6. Дзодзаева А.В., Бондаренко Е.В., Терехова М.А., Ванушко А.В., Ванушко В.Э., Трошина Е.А. Современное представление о диагностике, лечении и предикторах прогрессии папиллярной микрокарциномы щитовидной железы. Клиническая и экспериментальная тиреоидология. 2024;20(3):14-20. https://doi.org/10.14341/ket12813

7. Слепцов И.В., Черников Р.А., Новокшонов К.Ю., Саблин И.В., Пушкарук А.А., Кантария Г.В., Туланбаев Ж.Т., Фарафонова У.В., Фельдшеров И.М. Тиреоидэктомия без натяжения с медиальным доступом к возвратным гортанным нервам и сосудам щитовидной железы: методика, результаты применения, преимущества и недостатки. Клиническая и экспериментальная тиреоидология. 2024;20(2):5-14. https://doi.org/10.14341/ket12793

8. Шевэ А., Гаджиева К.Ш., Слащук К.Ю., Бондаренко Е.В., Эбзеева А.К., Бельцевич Д.Г. Генетическая диагностика наследственных и спорадических форм медуллярного рака щитовидной железы: клиническое значение и перспективы. Клиническая и экспериментальная тиреоидология. 2025;21(1):3041. https://doi.org/10.14341/ket12832

9. Буйваленко У.В., Левшина А.Р., Сахнова Е.Е. Лабораторные биомаркеры дифференцированного рака щитовидной железы. Клиническая и экспериментальная тиреоидология. 2022;18(1):21-28. https://doi.org/10.14341/ket12715

10. Трошина Е.А., Терехова М.А., Ахматова Р.Р. Иммунологические аспекты папиллярного рака щитовидной железы. Что нового? Клиническая и экспериментальная тиреоидология. 2020;16(4):14-18. https://doi.org/10.14341/ket12695

11. Шабунин А.В., Долидзе Д.Д., Подвязников С.О. и др. Особенности тиреоидэктомии с центральной лимфодиссекцией из уменьшенного малотравматичного доступа. Опухоли головы и шеи. 2016;(1):46-54.

12. Романов И.С., Яковлева Л.П., Удинцов Д.Б., Сокорутов В.И., Илькаев К.Д. Эволюция хирургических доступов при шейных лимфодиссекциях. Оперативная хирургия и клиническая анатомия. 2023;7(2):55-64.

13. Романчишен А.Ф. Хирургия щитовидной и околощитовидных желез. Руководство для врачей. СПб.: Вести; 2009.

14. Романчишен А.Ф., Гостимский А.В., Мосягин В.Б., и др. Оперативные доступы в экстренной и плановой хирургии органов шеи. Вестник хирургии им. Н.И. Пирогова. 2018;(5):75-80. https://doi.org/10.17116/hirurgia2018575-80

15. Пачес А.И. (ред.). Опухоли головы и шеи. Клиническое руководство. М.: Практическая медицина; 2013.

16. Виноградов В.В., Клочихин А.Л., Решульский С.С. Способ хирургического доступа при шейной лимфодиссекции. Патент РФ RU2570166C2; 2015.

17. Пшениснов К.П. (ред.). Курс пластической хирургии. Руководство для врачей. В 2 т. Ярославль; Рыбинск: Рыбинский Дом печати; 2010. 754 с.

18. Кулаков А.А. (ред.). Челюстно-лицевая хирургия. Национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2023.

19. Дедов И.И., Мельниченко Г.А. (ред.). Эндокринология. Национальное руководство. Краткое издание. М.: ГЭОТАРМедиа; 2013.

20. Румянцев П.О., Ильин А.А., Румянцева У.В., Саенко В.А. Рак щитовидной железы. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2009.

21. Черников Р.А. Диагностика, клинико-морфологические особенности и комбинированное лечение папиллярного рака щитовидной железы: автореф. дис. … д-ра мед. наук. М.; 2014.

22. Багатурия Г.О. Комбинированные и расширенные операции при местно-распространенном раке щитовидной железы: дис. … д-ра мед. наук. 2010.

23. Черников Р.А. Хирургическая тактика при лечении папиллярного рака щитовидной железы: дис. … канд. мед. наук. 2006.

24. Смирнова В.А., Семкина Г.В., Платонова Н.М., Ванушко В.Э. Папиллярная микрокарцинома щитовидной железы. Клиническая и экспериментальная тиреоидология. 2015;11(2):11-24. https://doi.org/10.14341/ket2015211-24

25. Борискова М.Е., Фарафонова У.В., Панкова П.А., Быков М.А., Рамазанова Э.А. Оптимизация хирургической тактики лечения BRAF-положительного папиллярного рака щитовидной железы. Клиническая и экспериментальная тиреоидология. 2018;14(1):25-33. https://doi.org/10.14341/ket9424

26. Bellantone R, Lombardi CP, Bossola M, et al. Video-assisted vs conventional thyroid lobectomy: a randomized trial. Arch Surg. 2002;137(3):301-305. PMID: 11888453. https://doi.org/10.1001/archsurg.137.3.301

27. Bilimoria KY, Zanocco K, Sturgeon C. Impact of surgical treatment on outcomes for papillary thyroid cancer. Adv Surg. 2008;42:1-12. PMID: 18953806. https://doi.org/10.1016/j.yasu.2008.03.001

28. Cibas ES, Ali SZ. The Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology. Thyroid. 2009;19(11):1159-1165. PMID: 19888858. https://doi.org/10.1089/thy.2009.0274

29. American Thyroid Association (ATA) Guidelines Taskforce on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer, Cooper DS, Doherty GM, et al. Revised American Thyroid Association management guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer. Thyroid. 2009;19(11):1167-1214. PMID: 19860577. https://doi.org/10.1089/thy.2009.0110

30. Horvath E, Majlis S, Rossi R, et al. An ultrasonogram reporting system for thyroid nodules stratifying cancer risk for clinical management. J Clin Endocrinol Metab. 2009;94(5):1748-1751. PMID: 19276237. https://doi.org/10.1210/jc.2008-1724

31. Ito Y, Miyauchi A. Appropriate treatment for asymptomatic papillary microcarcinoma of the thyroid. Expert Opin Pharmacother. 2007;8(18):3205-3215. PMID: 18035964. https://doi.org/10.1517/14656566.8.18.3205

32. Ito Y, Higashiyama T, Takamura Y, et al. Risk factors for recurrence to the lymph node in papillary thyroid carcinoma patients without preoperatively detectable lateral node metastasis: validity of prophylactic modified radical neck dissection. World J Surg. 2007;31(11):2085-2091. PMID: 17885787. https://doi.org/10.1007/s00268-007-9224-y

33. Jo VY, Stelow EB, Dustin SM, Hanley KZ. Malignancy risk for fine-needle aspiration of thyroid lesions according to the Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology. Am J Clin Pathol. 2010;134(3):450-456. PMID: 20716802. https://doi.org/10.1309/ajcp5n4mthpafxfb

34. Chao TC, Lin JD, Chen MF. Video-assisted open thyroid lobectomy through a small incision. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2004;14(1):15-19. PMID: 15259579. https://doi.org/10.1097/00129689-200402000-00004

35. Chew MH, Chan G, Siddiqui MM, et al. Risk-stratified management of well-differentiated thyroid cancers: a review of experience from a single institution, 1990-2003. World J Surg. 2008;32(3):386394. PMID: 18188642. https://doi.org/10.1007/s00268-007-9343-5

36. Kang SW, Jeong JJ, Yun JS, et al. Gasless endoscopic thyroidectomy using trans-axillary approach; surgical outcome of 581 patients. Endocr J. 2009;56(3):361-369. PMID: 19139596. https://doi.org/10.1507/endocrj.k08e-306

37. Alvarado R, McMullen T, Sidhu SB, Delbridge LW, Sywak MS. Minimally invasive thyroid surgery for single nodules: an evidence-based review of the lateral mini-incision technique. World J Surg. 2008;32(7):1341-1348. PMID: 18373119. https://doi.org/10.1007/s00268-008-9554-4

38. Benhidjeb T, Wilhelm T, Harlaar J, Kleinrensink GJ, Schneider TA, Stark M. Natural orifice surgery on thyroid gland: totally transoral video-assisted thyroidectomy (TOVAT): report of first experimental results of a new surgical method. Surg Endosc. 2009;23(5):1119-1120. PMID: 19263151. https://doi.org/10.1007/s00464-009-0347-0

39. Chen L, Wu YH, Lee CH, Chen HA, Loh EW, Tam KW. Prophylactic Central Neck Dissection for Papillary Thyroid Carcinoma with Clinically Uninvolved Central Neck Lymph Nodes: A Systematic Review and Meta-analysis. World J Surg. 2018;42(9):28462857. PMID: 29488066. https://doi.org/10.1007/s00268-018-4547-4

40. Ducoudray R, Trésallet C, Godiris-Petit G, Tissier F, Leenhardt L, Menegaux F. Prophylactic lymph node dissection in papillary thyroid carcinoma: is there a place for lateral neck dissection?. World J Surg. 2013;37(7):1584-1591. PMID: 23564213. https://doi.org/10.1007/s00268-013-2020-y

41. Sugitani I, Fujimoto Y, Yamada K, Yamamoto N. Prospective outcomes of selective lymph node dissection for papillary thyroid carcinoma based on preoperative ultrasonography. World J Surg. 2008;32(11):2494-2502. PMID: 18784956. https://doi.org/10.1007/s00268-008-9711-9

42. Calò PG, Medas F, Erdas E, et al. Role of intraoperative neuromonitoring of recurrent laryngeal nerves in the outcomes of surgery for thyroid cancer. Int J Surg. 2014;12 Suppl 1:S213-S217. PMID: 24862668. https://doi.org/10.1016/j.ijsu.2014.05.003

43. Wong KP, Mak KL, Wong CK, Lang BH. Systematic review and meta-analysis on intra-operative neuro-monitoring in high-risk thyroidectomy. Int J Surg. 2017;38:21-30. PMID: 28034775. https://doi.org/10.1016/j.ijsu.2016.12.039

44. Yang S, Zhou L, Lu Z, Ma B, Ji Q, Wang Y. Systematic review with meta-analysis of intraoperative neuromonitoring during thyroidectomy. Int J Surg. 2017;39:104-113. PMID: 28130189. https://doi.org/10.1016/j.ijsu.2017.01.086

45. Lang BH, Wong CK, Tsang JS, Wong KP, Wan KY. A systematic review and meta-analysis evaluating completeness and outcomes of robotic thyroidectomy. Laryngoscope. 2015;125(2):509518. PMID: 25236330. https://doi.org/10.1002/lary.24946

46. Kuba S, Yamanouchi K, Hayashida N, et al. Total thyroidectomy versus thyroid lobectomy for papillary thyroid cancer: Comparative analysis after propensity score matching: A multicenter study. Int J Surg. 2017;38:143-148. PMID: 27677707. https://doi.org/10.1016/j.ijsu.2016.09.083