Субарахноидальное кровоизлияние вследствие разрыва милиарных аневризм передней циркуляции Виллизиева круга

Цель: Оценить частоту разрывов милиарных церебральных аневризм, особенности периоперационного течения и исходов по сравнению с разрывом аневризм обычной величины.

Материал и методы: Проведен сравнительный анализ группы пациентов с разрывом церебральных милиарных аневризм (n = 18) c группой пациентов с разрывом церебральных аневризм обычного размера (n = 308). Все больные прооперированы в первые 3-е суток от разрыва открытым способом (костно-пластическая трепанация черепа, микрохирургическое клипирование аневризмы). Сопоставлялись пол, возраст пациентов, тяжесть состояния при поступлении, выраженность субарахноидального кровоизлияния, локализация аневризм, коэффициент шейки, время операции, частота интраоперационных разрывов, послеоперационная летальность.

Результаты: Выявлено, что разрыв милиарных аневризм встречается в 5,5% от всех случаев разрывов церебральных аневризм. Наиболее часто разрыв милиарных аневризм диагностировался у женщин (77,7%), средний возраст – 50,8 года. В большинстве случаев определялись аневризмы передней соединительной артерии (66,6%) с узкой шейкой (средний коэффициент шейки – 2,1). Пациенты с разрывом милиарных аневризм на 7,9% чаще, чем при разрывах аневризм обычного размера, поступали в состоянии суб/декомпенсации (Hunt-Hess IV–V), на 19,6% чаще у них определялось массивное субарахноидальное кровоизлияние (Fisher III). Операции при милиарных аневризмах проходили в среднем на 30 мин быстрее, чем при клипировании аневризм обычного размера, но в два раза чаще осложнялись интраоперационным разрывом (38,8 и 16,5% соответственно). Послеоперационная летальность в группе пациентов с разрывом милиарных аневризм на 5,7% выше, по сравнению с пациентами с разрывом аневризм обычного размера.

Заключение: Разрыв церебральных милиарных аневризм встречается относительно нечасто. Женщины в возрасте 50–60 лет с милиарными аневризмами передней соединительной артерии с узкой шейкой составляют основную группу таких пациентов. Массивное субарахноидальное кровоизлияние и тяжелое состояние пациентов при поступлении диагностируются наиболее часто при милиарных аневризмах в сравнении с аневризмами обычного размера. Небольшой размер аневризмы и обусловленная этим работа рядом с местом разрыва определяют более частый контактный интраоперационный разрыв при выделении шейки в сравнении с операциями на аневризмах большего размера, что ухудшает исходы лечения в этой группе пациентов.

1. Крылов В.В., Годков И.М., Дмитриев А.Ю. Интраоперационные факторы риска в хирургии церебральных аневризм. Материалы городской научно-практической конференции. М.: НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского; 2007;200:16–22.

2. Зяблова Е.И., Ткачев В.В., Порханов В.А. Вклад КТ-ангиографии в верификацию источника нетравматического внутричерепного кровоизлияния в условиях экстренного приемного покоя. Инновационная медицина Кубани. 2021;1:34–38. https://doi.org/10.35401/2500-0268-2021-21-1-34-38

3. Крылов В.В. Хирургия аневризм головного мозга в III томах. М.: 2011.

4. Лазарев В.А., Пирадов А.Н. и др. Рекомендательный протокол ведения больных с субарахноидальным кровоизлиянием вследствие разрыва аневризм сосудов головного мозга. Вопросы нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко. 2006;13(3):3–10.

5. Ткачев В.В., Музлаев Г.Г., Порханов В.А. Микрохирургия церебральных аневризм. Опыт регионального здравоохранения. СПб.; 2019:189.

6. Wiebers DO, Whisnant JP, Huston J, et al. Unruptured intra-cranial aneurysms risk of rupture and risks of surgical intervention. N Engl J Med. 1998;339:1725–1733. PMID: 9867550. https://doi.org/10.1056/NEJM199812103392401

7. Donnan GA, Davis SM. Patients with small, asymptomatic, unruptured intracranial aneurysms and no history of subarachnoid hemorrhage should be treated conservatively. Stroke. 2005;36(2):410–411. PMID: 15618442. https://doi.org/10.1161/01.STR.0000152272.34969.80

8. Murayama Y, Takao H, Ishibashi T, et al. Risk analysis of unruptured intracranial aneurysms: prospective 10-year cohort study. Stroke. 2016;47:365–371. PMID: 26742803. https://doi.org/10.1161/STROKEAHA.115.010698

9. Bruneau M, Amin-Hanjani S, Koroknay-Pal P, et al. Surgical clipping of very small unruptured intracranial aneurysms: a multi-center international study. Neurosurgery. 2016;78(1):47–52. PMID: 26317673. https://doi.org/10.1227/NEU.0000000000000991

10. Carter BS, Sheth S, Chang E, et al. Epidemiology of the size distribution of intracranial bifurcation aneurysms: smaller size of distal aneurysms and increasing size of unruptured aneurysms with age. Neurosurgery. 2006;58(2):217–223. PMID: 16462474. https://doi.org/10.1227/01.NEU.0000194639.37803.F8

11. Chalouhi N, Penn DL, Tjoumakaris S, et al. Treatment of small ruptured intracranial aneurysms: Comparison of surgical and endovascular options. J Am Heart Assoc. 2012;1(4):1–8. PMID: 23130171. PMCID: PMC3487356. https://doi.org/10.1161/JAHA.112.002865

12. Dolati P, Pittman D, Morrish WF. The frequency of subarachnoid hemorrhage from very small cerebral aneurysms (< 5 mm): a population-based study. Cureus. 2015;7(6):279–283. PMID: 26180703. PMCID: PMC4494560. https://doi.org/10.7759/cureus.279

13. Figueredo LF, Pedraza-Ciro MС, Lopez-McCormick JS, et al. Aneurysmal subarachnoid hemorrhage associated with small aneurysms in smokers and women: a retrospective analysis. World Neurosurg. 2019;4:101–106. PMID: 31360917. PMCID: PMC6610703. https://doi.org/10.1016/j.wnsx.2019.100038

14. Kashiwazaki D, Kuroda S, et al. Size ratio can highly predict rupture risk in intracranial small (< 5 mm) aneurysms. Stroke. 2013;44(8):2169–2173. PMID: 23743979. https://doi.org/10.1161/STROKEAHA.113.001138

15. Miyazaki Y, Ando Е. On the military intracranial aneurysm its significance in subarachnoid hemorrhage. No Shinkei Geka. 1976;4(9):853–860. PMID: 988491.

16. Tai J, Liu J, Lv J, et al. Risk factors predicting a higher grade of subarachnoid haemorrhage in small ruptured intracranial aneurysm (< 5 mm). Neurol Neurochir Pol. 2019;53:296–303. PMID: 31397878. https://doi.org/10.5603/PJNNS.a2019.0029

17. Taylor CL, Steele D, Kopitnik TA, et al. Outcome after subarachnoid hemorrhage from a very small aneurysm: a case-control series. J Neurosurg. 2004;100:623–625. PMID: 15070115. https://doi.org/10.3171/jns.2004.100.4.0623

18. Rahman M, Smietana J, Hauck E, et al. Size ratio correlates with intracranial aneurysm rupture status: a prospective study. Stroke. 2010;41:916–920. PMID: 20378866. https://doi.org/10.1161/STROKEAHA.109.574244

19. Weir B, Amidei C, Kongable G, et al. The aspect ratio (dome/neck) of ruptured and unruptured aneurysms. J Neurosurg. 2003;99(3):447–451 PMID: 12959428. https://doi.org/10.3171/jns.2003.99.3.0447

20. Bender MT, Wendt H, Monarch T, et al. Small aneurysms account for the majority and increasing percentage of aneurysmal subarachnoid hemorrhage: a 25-year, single institution study. Neurosurgery. 2018;83:692–699. PMID: 29029314. https://doi.org/10.1093/neuros/nyx484

21. Qiu T, Jin G, Xing H, et al. Association between hemodynamics, morphology, and rupture risk of intracranial aneurysms: a computational fluid modeling study. Neurol Sci. 2017;38:1009–1018. PMID: 28285454. PMCID: PMC5486504. https://doi.org/10.1007/s10072-017-2904-y

22. Nahed BV, DiLuna ML, Morgan T, et al. Hypertension, age, and location predict rupture of small intracranial aneurysms. Neurosurgery. 2005;57(4):676–683. PMID: 16239879.

23. Orz Y, Kobayashi S, Osawa M, et al. Aneurysm size: a prognostic factor for rupture. Br J Neurosurg. 1997;11:144–149. PMID: 9156002. https://doi.org/10.1080/02688699746500

24. Wong GKC, Teoh J, Chan EKY, et al. Intracranial aneurysm size responsible for spontaneous subarachnoid haemorrhage. Br J Neurosurg. 2013;27(1):34–39. PMID: 22905889. https://doi.org/10.3109/02688697.2012.70955925.

25. Duan Z, Li Y, Guan S, et al. Morphological parameters and anatomical locations associated with rupture status of small intracranial aneurysms. Sci Rep. 2018;8:644–652. PMID: 29691446. PMCID: PMC5915554. https://doi.org/10.1038/s41598-018-24732-1

26. Yonekura M. Small unruptured aneurysm verification (SUAVe Study, Japan) – interim report. Neurol Med Chir (Tokyo). 2004;44(4):213–214. PMID: 15185763. https://doi.org/10.2176/nmc.44.213

27. Yang ZL, Ni QQ, Schoepf UJ, et al. Small Intracranial Aneurysms: Diagnostic Accuracy of CT Angiography. Radiology. 2017;285(3):941–952. PMID: 28654338. https://doi.org/10.1148/radiol.2017162290

28. Salary M, Quigley MR, Wilberger JE, et al. Relation among aneurysm size, amount of subarachnoid blood, and clinical outcome. J Neurosurg. 2007;107:13–17. PMID: 17639867. https://doi.org/10.3171/JNS-07/07/0013

29. Nguyen TN, Raymond J, Guilbert F, et al. Association of endovascular therapy of very small ruptured aneurysms with higher rates of procedure-related rupture. J Neurosurg. 2008;108:1088–1092. PMID: 18518708. https://doi.org/10.3171/JNS/2008/108/6/1088

30. Zhang Y, Zhang Y, Guo F, et al. Treatment of small and tiny aneurysms before and after flow diversion era: a single center experience of 409 aneurysms. World Neurosurg. 2018;116:386–393. PMID: 29751179. https://doi.org/10.1016/j.wneu.2018.04.213