Хирургические методы коррекции трикуспидального клапана при инфекционном эндокардите

Введение: В последнее время наблюдается значительный рост заболеваемости инфекционным эндокардитом с поражением трикуспидального клапана (ИЭ ТК). Яркая клиническая картина заболевания обусловлена не только ростом числа инвазивных медицинских исследований и манипуляций, но и высокой степенью распространенности такого явления, как внутривенная наркомания. Первоначальным методом лечения ИЭ ТК было проведение оперативного вмешательства, в ходе которого удалялся очаг инфекции и восстанавливалась внутрисердечная гемодинамика.

Выполнение реконструктивных операций, направленных на сохранение клапана, является приоритетным методом хирургической коррекции. При невозможности выполнения клапаносохраняющей операции, обусловленной значительным разрушением клапанного аппарата, методом выбора остается имплантация искусственных как механических, так и биологических клапанов сердца (ИКС).

Цель исследования: Анализ результатов реконструктивных клапаносохраняющих операций и протезирования трехстворчатого клапана при хирургическом лечении ИЭ ТК.

Материалы и методы: На базе Специализированной кардиохирургической клинической больницы им. акад. Б.А. Королева (г. Нижний Новгород) были прооперированы 110 пациентов по поводу ИЭ ТК. Первичное оперативное вмешательство выполнено 97 больным, в 13 случаях проведена повторная операция. При выборе наиболее оптимального способа исправления порока трикуспидального клапана пациенты были распределены на 2­-е группы. В 1­ю группу вошли 62 пациента, которым удалось успешно корригировать порок сердца с использованием ИКС. В 10 случаях были имплантированы вибрационные протезы, коронки, кардиостимуляторы, имплантаты и ступорные подшипники. У 52 пациентов для лечения использовались узкие биологические клапаны. Во 2-­ю группу были включены 38 пациентов, у которых применен метод клапаносохраняющего реконструктивного оперативного вмешательства. Всем больным в полном объеме проведена пластика ТК по Де Вега. У 10 пациентов это было связано с биомикспидализацией ТК и пластикой контактных створок; 2 пациентам была дополнена шовная аннулопластика ТК на основе модифицированной методики биоэстетики. У 2­х пациентов из 3­х были удалены инфицированные тромбы с правого предсердия. Извлечение абсцесса со стенки левого желудочка выполнено совместно с протезированием аортального клапана по поводу критического стеноза, вмешательства проведены 3 пациентам. После транслокации хорд производилась триангулярная резекция передней створки сердца с целью отделения хорды левой части грудной клетки и миксомы правой и левой грудных долей.

Результаты: В раннем послеоперационном периоде в 1-­й группе пациентов осложнений со стороны имплантированных клапанов не наблюдалось. Наиболее частым не летальным осложнением являлась атриовентрикулярная блокада III степени. У 3­-х пациентов было отмечено развитие синдрома полиорганной недостаточности. Кроме того, двое больных страдали сердечной тампонадой и в одном случае было отмечено послеоперационное кровотечение, которое потребовало проведения рестернотомии по причине серозного медиастинита в средне­-отдаленном периоде и реостеосинтеза. В процессе госпитального этапа зафиксирована смерть одного пациента 1­-й группы. Среди пациентов 2-­й группы летальных исходов не зарегистрировано. Таким образом, показатель госпитальной летальности в группах пациентов после оперативных вмешательств составил 0,9%. В соответствии с данными, полученными по результатам функциональных ультразвуковых исследований в послеоперационном периоде, пациенты 1-­й группы имели параметр пикового градиента на протезе ТК 9,4 ± 1,8 мм рт. ст., среднего – 5,8 ± 1,75 мм рт. ст. Также отмечен факт существенного снижения расчетного давления правого желудочка с 54,0 ± 16,2 до 35,0 ± 5,5 мм рт. ст. соответственно. Во 2­-й группе у 27 пациентов не отмечено регургитации на ТК, у 8 пациентов зафиксирована незначительная регургитация, у 3-­х больных – умеренная. Пиковый градиент при реконструкции ТК составил 6,2 ± 1,7 мм рт. ст., средний – 2,8 ± 0,75 мм рт. ст. Размер фиброзного кольца при пластике ТК составил в среднем 30,8 ± 2,5 (от 28 до 33) мм. Отмечалось снижение давления в ПЖ с 44,0 ± 18,4 до 32,0 ± 7,3 мм рт. ст.

В средне­-отдаленном периоде наблюдений выжившие пациенты относились к I–II функциональному классу (ФК) по NYHA. Из 110 пациентов, выписанных из клиники, удалось проследить дальнейшую судьбу 69 пациентов (62,7%). В отдаленные сроки погибли 3 пациента 1­й группы. Таким образом, отдаленная летальность в общей группе составила 2,72%.

Выводы: Пластические операции на ТК в сравнении с протезированием ТК различными моделями ИКС имеют существенные преимущества в виде более низких показателей госпитальной и отдаленной летальности, специфических осложнений, более высокого качества жизни пациентов. Соблюдение принципов и методов патогенетического лечения электрод­-индуцированного инфекционного эндокардита является гарантией успеха в данной когорте тяжелых пациентов. Методика реконструкции и восстановления структур и функции ТК в случае активного ИЭ ТК с отрывом хорд и разрушением створок показала высокую хирургическую эффективность.

1. Yucel E, Bearnot B, Paras ML, et al. Diagnosis and management of infective endocarditis in people who inject drugs: JACC state-of-the-art review. JAm Coll Cardiol. 2022;79(20):2037–2057. PMID: 35589166. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2022.03.349

2. Belli E, Paulino L, Khayata M, Patel N. Simultaneous tricuspid and pulmonic valve replacement due to infective endocarditis. Cureus. 2022;14(11):e31902. PMID: 36579195. PMCID: PMC9791947. https://doi.org/10.7759/cureus.31902

3. Akhtar YN, Walker WA, Shakur U, Smith G, Husnain SS, Adigun SF. Clinical outcomes of percutaneous debulking of tricuspid valve endocarditis in intravenous drug users. Catheter Cardiovasc Interv. 2021;97(6):1290–1295. PMID: 33645916. https://doi.org/10.1002/ccd.29584

4. Анкудинов А.С., Зимина И.А., Федотова В.Н. и др. Проблемы диагностики инфекционного эндокардита. Сибирский медицинский журнал (Иркутск). 2014;128(5):102–105. Ankudinov AS, Zimina IA, Fedotova VN, et al. Problems in the diagnosis of infectious endocarditis. Siberian Medical Journal (Irkutsk). 2014;128(5):102–105. (In Russ.).

5. Berisha B, Ragnarsson S, Olaison L, Rasmussen M. Microbiological etiology in prosthetic valve endocarditis: a nationwide registry study. J Intern Med. 2022;292(3):428–437. PMID: 35373870. PMCID: PMC9541636. https://doi.org/10.1111/joim.13491

6. Al Halees Z, Al Shahid M, Al Sanei A, Sallehuddin A, Duran C. Up to 16 years follow-up of aortic valve reconstruction with pericardium: a stentless readily available cheap valve?. Eur J Cardiothorac Surg. 2011;28(2):200–205. PMID: 16039963. https://doi.org/10.1016/j.ejcts.2005.04.041

7. Муратов Р.М., Хаммуд Ф.А., Соболева Н.Н. и др. Пластика трикуспидального клапана при инфекционном эндокардите с реконструкцией створок ксеноперикардиальной заплатой и созданием неохорд из политетрафторэтилена. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 2009;(1):57–60.

8. Alkan G, Emiroğlu M, Sert A, Kartal A, Öc M. Tricuspid valve infective endocarditis associated with aseptic meningitis: a rare presentation in a child. Arch Argent Pediatr. 2020;118(1):e22–e25. (In English, Spanish). PMID: 31984703. https://doi.org/10.5546/aap.2020.eng.e22

9. Boudova S, Casciani T, Weida J. Percutaneous debulking of tricuspid vegetations due to infectious endocarditis in pregnancy: a case report. AJOG Glob Rep. 2023;3(2):100204. PMID: 37213793. PMCID: PMC10196985. https://doi.org/10.1016/j.xagr.2023.100204

10. Пелиновская Л.И. Особенности современного течения протезного и электродного эндокардитов. Сибирское медицинское обозрение. 2015;(1):104–109.

11. Рязанов М.В., Медведев А.П., Жильцов Д.Д. и др. Современная стратегия комплексного лечения электрод-индуцированного инфекционного эндокардита. Анналы аритмологии. 2019;16(2):64–70. https://doi.org/10.15275/annaritmol.2019.2.1

12. Журко С.А., Федоров С.А., Чигинев В.А. и др. Современный подход к хирургическому лечению инфекционного эндокардита трикуспидального клапана. Медицинский альманах. 2017;(3):95–98.