Профилактика периоперационных кровотечений у больных хронической ишемией, угрожающей потерей конечности

Цель: Выявление факторов риска развития геморрагических осложнений в периоперационном периоде и усовершенствование мер профилактики у больных хронической ишемией, угрожающей потерей конечности, с последующей оценкой их эффективности.

Материалы и методы: На I этапе ретроспективно изучены истории болезни и амбулаторные карты 766 пациентов с хронической ишемией, угрожающей потерей конечности (с 2006 по 2020 г.), с целью выявления геморрагических осложнений и возможных факторов риска их развития. Выполнен анализ эффективности различных шкал оценки риска развития кровотечений. На основании полученных данных были усовершенствованы меры профилактики развития геморрагических осложнений у данной когорты больных. На II этапе оперировано 114 пациентов, имеющих один или несколько факторов риска развития большого кровотечения за период с 2021 по 2023 г. В отношении всех пациентов применялись предложенные и усовершенствованные меры профилактики. Периоды наблюдения – госпитальный, через 6 и 12 мес.

Результаты: На I этапе у 44 (5,74%) пациентов в раннем послеоперационном периоде наблюдались геморрагические осложнения. Структура кровотечений: забрюшинная гематома, кровотечение из операционной раны и пульсирующая гематома (15,9%); желудочно-кишечные кровотечения (31,8%); макрогематурия (13,7%); геморрагический инсульт (6,8%). Наиболее значимыми факторами риска кровотечения являлись: эндоваскулярное вмешательство плечевым и бедренным доступом (p = 0,000), гибридное вмешательство (р = 0,000), двойная антитромбоцитарная терапия (р = 0,014), длительность хирургического вмешательства более 60 мин (р = 0,001), тройная антитромботическая терапия (р = 0,001), выраженный кальциноз сосудистой стенки (р = 0,023). Эффективной, с прогностической точки зрения, показала себя шкала PRECISE-DAPT (p = 0,073, ОШ 2,88). На II этапе, благодаря предложенным мерам профилактики, кровотечение наблюдалось у 5 (4,38%) из 114 пациентов, которое потребовало гемотрансфузии. У 1 (0,9%) из этих пациентов возник острый коронарный синдром. Больших ампутаций не было, малая ампутация выполнена у 3 (2,63%) пациентов. Через 6 и 12 мес. наблюдения суммарная частота больших сердечно-сосудистых осложнений (кардиальная смерть, инфаркт миокарда) составила 0,9 и 2,6% соответственно, больших ампутаций – 0 и 1,75% соответственно, малых ампутаций – 0,9 и 2,6% соответственно.

Заключение: Хирургическое лечение больных хронической ишемией, угрожающей потерей конечности, которые имели факторы риска развития геморрагических осложнений и были оперированы с применением предложенных мер профилактики, продемонстрировало высокую эффективность в снижении количества кровотечений и связанных с ними кардиальных осложнений, а также низкую частоту больших и малых ампутаций в отдаленном периоде наблюдения.

1. Komai H. Multidisciplinary treatment for critical limb ischemia in peripheral arterial disease. Ann Vasc Dis. 2019;12(2):151– 156. PMID: 31275466. PMCID: PMC6600110. https://doi.org/10.3400/avd.ra.19-00026

2. Baubeta Fridh E, Andersson M, Thuresson M, et al. Editor’s choice – impact of comorbidity, medication, and gender on amputation rate following revascularisation for chronic limb threatening ischaemia. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2018;56(5):681–688. PMID: 30093176. https://doi.org/10.1016/j.ejvs.2018.06.003

3. Gottsäter A. Antithrombotic treatment in lower extremity peripheral arterial disease. Front Cardiovasc Med. 2021;8:773214. PMID: 35004888. PMCID: PMC8733381. https://doi.org/10.3389/fcvm.2021.773214

4. Uccioli L, Meloni M, Izzo V, Giurato L, Merolla S, Gandini R. Critical limb ischemia: current challenges and future prospects. Vasc Health Risk Manag. 2018;14:63–74. PMID: 29731636. PMCID: PMC5927064. https://doi.org/10.2147/VHRM.S125065

5. Bhardwaj B, Spertus JA, Kennedy KF, et al. Bleeding complications in lower-extremity peripheral vascular interventions insights from the NCDR PVI Registry. JACC Cardiovasc Interv. 2019;12(12):1140–1149. PMID: 31221303. PMCID: PMC7176493. https://doi.org/10.1016/j.jcin.2019.03.012

6. Elbadawi A, Barssoum K, Megaly M, et al. Sex differences in trends and in-hospital outcomes among patients with critical limb ischemia: a nationwide analysis. J Am Heart Assoc. 2021;10(18):e022043. PMID: 34533036. PMCID: PMC8649496. https://doi.org/10.1161/JAHA.121.022043

7. Yoshioka N, Tokuda T, Koyama A, et al. Association between high bleeding risk and 2-year mortality in patients with chronic limb-threatening ischemia. J Atheroscler Thromb. 2023;30(11):1674–1686. PMID: 36948637. PMCID: PMC10627769. http://doi.org/10.5551/jat.64157

8. Agarwal S, Sud K, Shishehbor MH. Nationwide trends of hospital admission and outcomes among critical limb ischemia patients: from 2003-2011. J Am Coll Cardiol. 2016;67(16):1901– 1913. PMID: 27012780. http://doi.org/10.1016/j.jacc.2016.02.040

9. Baumann F, Husmann M, Benenati JF, Katzen BT, Del Conde I. Bleeding risk profile in patients with symptomatic peripheral artery disease. J Endovasc Ther. 2016;23(3):468–471. PMID: 26969606. http://doi.org/10.1177/1526602816637621

10. Twine CP, Kakkos SK, Aboyans V, et al. Editor’s choice – European Society for Vascular Surgery (ESVS) 2023 clinical practice guidelines on antithrombotic therapy for vascular diseases. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2023;65(5):627–689. PMID: 37019274. http://doi.org/10.1016/j.ejvs.2023.03.042

11. Hess CN, Norgren L, Ansel GM, et al. A structured review of antithrombotic therapy in peripheral artery disease with a focus on revascularization: a TASC (InterSociety Consensus for the Management of Peripheral Artery Disease) Initiative. Circulation. 2017;135(25):2534–2555. Published correction appears in Circulation. 2017;136(19):e347. PMID: 28630267. http://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.117.024469

12. Полянцев А.А., Фролов Д.В., Линченко А.М. и др. Встречаемость эрозивно-язвенных поражений желудочно-кишечного тракта и кровотечений у больных, оперированных на артериях нижних конечностей по поводу критической ишемии. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2021;(7):57–64. PMID: 34270195. https://doi.org/10.17116/hirurgia202107157

13. Franco L, Becattini C, Beyer-Westendorf J, et al. Definition of major bleeding: prognostic classification. J Thromb Haemost. 2020;18(11):2852–2860. PMID: 32767653. http://doi.org/10.1111/jth.15048

14. Cha JJ, Kim JY, Kim H, et al; K-VIS (Korean Vascular Intervention Society) investigators. Long-term clinical outcomes and prognostic factors after endovascular treatment in patients with chronic limb threatening ischemia. Korean Circ J. 2022;52(6):429–440. PMID: 35257522. PMCID: PMC9160641. http://doi.org/10.4070/kcj.2021.0342

15. Weissler H, Patel MR, Shah N, et al. Abstract 12458: limb and cardiovascular events at 6 months among CLTI patients receiving routine care at BEST-CLI sites: an interim report from the BEST-Registry. Circulation. 2022;146:A12458. https://doi.org/10.1161/circ.146.suppl_1.12458

16. Дюсупов А.А, Буланов Б.С., Дюсупов А.А., Иманбаев М.Н., Дюсупова А.А., Дюсупова Б.Б. Профилактика осложнений хирургического лечения больных с окклюзией аорто-подвздошного сегмента. Наука и здравоохранение. 2018;20(6):81–89.

17. Cea Soriano L, Fowkes FGR, Allum AM, Johansson S, García Rodriguez LA. Predictors of bleeding in patients with symptomatic peripheral artery disease: a cohort study using The Health Improvement Network in the United Kingdom. Thromb Haemost. 2018;118(6):1101–1112. PMID: 29702713. https://doi.org/10.1055/s-0038-1646923

18. Полянцев А.А., Фролов Д.В., Линченко А.М. и др. Профилактика желудочно-кишечных кровотечений у больных после эндоваскулярных операций на артериях нижних конечностей по поводу критической ишемии при сахарном диабете. Вестник Волгоградского государственного медицинского университета. 2023;20(1):140–151. https://doi.org/10.19163/19949480-2023-20-1-140-151