Возможности миокардиальной защиты и влияние на гемодинамические параметры при операциях на работающем сердце в условиях параллельного искусственного кровообращения у кардиохирургических пациентов высокого риска

Цель: Оценка кардиопротективного эффекта и влияния на гемодинамические параметры методик аортокоронарного шунтирования на работающем сердце в условиях параллельного искусственного кровообращения (пИК) у пациентов с низкой фракцией выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ).

Материалы и методы: Проведено одноцентровое проспективное рандомизированное контролируемое слепое исследование с участием 90 пациентов с ФВ ЛЖ < 35%, которым выполнялось аортокоронарное шунтирование. Пациенты были разделены на две группы: группа кардиоплегии (КП) (n=60), где операция выполнялась в условиях ИК с КП остановкой сердца, и группа пИК (n=30), где операция выполнялась на работающем сердце в условиях пИК. Первичной конечной точкой являлась концентрация тропонина I через 24 ч после операции. Вторичными конечными точками исследования стали: гемодинамические показатели, вазоинотропный индекс, маркеры миокардиального повреждения (креатинфосфокиназа – КФК, МВ‑фракция КФК – МВ‑КФК), маркеры сердечной недостаточности (натрийуретический пептид B‑типа — BNP, N‑терминальный фрагмент предшественника натрийуретического пептида‑типа – NT‑proBNP), послеоперационные осложнения, 30‑дневная летальность и отдалённая (1‑годовая) выживаемость.

Результаты: Концентрация тропонина I через 24 ч после операции статистически значимо не различалась между группами: 3,61 (2,32–7,51) нг/мл в группе КП и 5,25 (2,41–10,89) нг/мл в группе пИК (p=0,327). Исходные значения сердечного индекса были статистически значимо выше в группе пИК по сравнению с группой КП (p=0,036); на последующих этапах исследования статистически значимых различий не выявлено. Значения давления в легочной артерии, давления заклинивания легочной артерии и систолического артериального давления также статистически значимо не различались между группами. Частота и спектр послеоперационных осложнений были сопоставимы в обеих группах. 30-дневная летальность составила 1,7% (1/60) в группе КП и 6,7% (2/30) – в группе пИК (p=0,257). В течение 1 года после рандомизации летальность в группе КП составила 3,3% (2 пациента) и 23% (7 пациентов) – в группе пИК (отношение рисков (ОР) 7,5; 95%-й доверительный интервал (ДИ) 1,6–36, p=0,012).

Заключение: Выполнение аортокоронарного шунтирования на работающем сердце в условиях пИК у пациентов высокого риска не обеспечивает кардиопротективного эффекта и не приводит к снижению концентрации тропонина I. Применение данной методики у пациентов с низкой ФВ ЛЖ не оказывает существенного влияния на сердечный индекс и потребность в инотропной/вазопрессорной поддержке, а также на частоту осложнений и госпитальную летальность. Однако использование пИК ассоциировано с ухудшением показателей отдаленной (1 год) выживаемости.

1. Yokoyama Y, Fukuhara S, Mori M, et al. Network meta-analysis of treatment strategies in patients with coronary artery disease and low left ventricular ejection fraction. J Card Surg. 2021;36(10):3834- 3842. PMID: 34310729. https://doi.org/10.1111/jocs.15850

2. Chiari P, Fellahi JL. Myocardial protection in cardiac surgery: a comprehensive review of current therapies and future cardioprotective strategies. Front Med (Lausanne). 2024;11:1424188. PMID: 38962735. PMCID: PMC11220133. https://doi.org/10.3389/fmed.2024.1424188

3. Rastan AJ, Bittner HB, Gummert JF, et al. On-pump beating heart versus off-pump coronary artery bypass surgeryevidence of pump-induced myocardial injury. Eur J Cardiothorac Surg. 2005;27(6):1057-1064. PMID: 15896617. https://doi.org/10.1016/j.ejcts.2005.03.007

4. Légaré JF, Buth KJ, Hirsch GM. Conversion to on pump from OPCAB is associated with increased mortality: results from a randomized controlled trial. Eur J Cardiothorac Surg. 2005;27(2):296- 301. PMID: 15691685. https://doi.org/10.1016/j.ejcts.2004.11.009

5. Perrault LP, Menasché P, Peynet J, et al. On-pump, beatingheart coronary artery operations in high-risk patients: an acceptable trade-off?. Ann Thorac Surg. 1997;64(5):1368-1373. PMID: 9386706. https://doi.org/10.1016/s0003-4975(97)00842-4

6. Pegg TJ, Selvanayagam JB, Francis JM, et al. A randomized trial of on-pump beating heart and conventional cardioplegic arrest in coronary artery bypass surgery patients with impaired left ventricular function using cardiac magnetic resonance imaging and biochemical markers. Circulation. 2008;118(21):2130-2138. PMID: 18981306. https://doi.org/10.1161/circulationaha.108.785105

7. Krejca M, Skiba J, Szmagala P, Gburek T, Bochenek A. Cardiac troponin T release during coronary surgery using intermittent cross-clamp with fibrillation, on-pump and off-pump beating heart. Eur J Cardiothorac Surg. 1999;16(3):337-341. PMID: 10554854. https://doi.org/10.1016/s1010-7940(99)00234-1

8. Lomivorotov VV, Boboshko VA, Efremov SM, et al. Levosimendan versus an intra-aortic balloon pump in high-risk cardiac patients. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2012;26(4):596-603. PMID: 22051419. https://doi.org/10.1053/j.jvca.2011.09.006

9. Prifti E, Bonacchi M, Giunti G, et al. Does on-pump/beatingheart coronary artery bypass grafting offer better outcome in end-stage coronary artery disease patients?. J Card Surg. 2000;15(6):403-410. PMID: 11678463. https://doi.org/10.1111/j.1540-8191.2000.tb01300.x

10. Rao YM, Potdar S, Das D, et al. On-pump beating heart versus off-pump myocardial revascularization-a propensity-matched comparison. Indian J Thorac Cardiovasc Surg. 2021;37(6):639- 646. PMID: 34776662. PMCID: PMC8545968. https://doi.org/10.1007/s12055-021-01209-x

11. Narayan P, Rogers CA, Bayliss KM, et al. On-pump coronary surgery with and without cardioplegic arrest: comparison of inflammation, myocardial, cerebral and renal injury and early and late health outcome in a single-centre randomised controlled trial. Eur J Cardiothorac Surg. 2011;39(5):675-683. PMID: 20884221. https://doi.org/10.1016/j.ejcts.2010.08.032

12. Yeatman M, Caputo M, Narayan P, et al. Intracoronary shunts reduce transient intraoperative myocardial dysfunction during off-pump coronary operations. Ann Thorac Surg. 2002;73(5):1411-1417. PMID: 12022525. https://doi.org/10.1016/s0003-4975(02)03407-0

13. Лохнев А.А., Кондрашов К.В., Левит А.Л., Идов Э.М. Преимущества искусственного кровообращения без кардиоплегии у больных с низкой фракцией выброса при прямой реваскуляризации миокарда. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2012;5(5):66‑70.

14. Rastan AJ, Eckenstein JI, Hentschel B, et al. Emergency coronary artery bypass graft surgery for acute coronary syndrome: beating heart versus conventional cardioplegic cardiac arrest strategies. Circulation. 2006;114:I477-I485. PMID: 16820622. https://doi.org/10.1161/circulationaha.105.001545

15. Wang C, Jiang Y, Jiang X, Chen S. On-pump beating heart versus conventional on-pump coronary artery bypass grafting on clinical outcomes: a meta-analysis. J Thorac Dis. 2021;13(7):4169- 4184. PMID: 34422346. PMCID: PMC8339771. https://doi.org/10.21037/jtd-21-568

16. Tsai YT, Lin FY, Lai CH, Lin YC, Lin CY, Tsai CS. Onpump beating-heart coronary artery bypass provides efficacious short- and long-term outcomes in hemodialysis patients. Nephrol Dial Transplant. 2012;27(5):2059-2065. PMID: 21956251. https://doi.org/10.1093/ndt/gfr536

17. Zhu MZL, Huq MM, Billah BM, et al. On-Pump Beating Heart Versus Conventional Coronary Artery Bypass Grafting Early After Myocardial Infarction: A Propensity-Score Matched Analysis From the ANZSCTS Database. Heart Lung Circ. 2019;28(8):1267- 1276. PMID: 30075944. https://doi.org/10.1016/j.hlc.2018.06.1051

18. Вайкин В.Е., Гамзаев А., Рязанов М.В., Аминов К.М., Шахов Е.Б., Жильцов Д.Д., Шаматольский А.Н., Журко С.А., Федоров С.А., Большухин Г.В. Отдаленные результаты хирургической коррекции ишемической митральной недостаточности. Инновационная медицина Кубани. 2024;(2):16-25. https://doi.org/10.35401/2541-9897-2024-9-2-16-25