Предоперационное планирование при хирургическом лечении больных с поясничным спинальным стенозом дегенеративной этиологии

Цель. Разработать алгоритм предоперационного планирования лечения пациентов с поясничными спинальными стенозами дегенеративной этиологии.

Материал и методы. Проведен анализ результатов хирургического лечения 522 больных с поясничными спинальными стенозами в возрасте от 23 до 78 лет. В указанную группу не были включены пациенты с остеопорозом, с нарушением сагиттального профиля позвоночника либо отклонениями во фронтальной плоскости более 20 градусов, с наличием спондилолистеза более I степени по Меердингу, с сопутствующей патологией, отягчающей индекс коморбидности Чарлсона более 8 баллов. Всем больным выполнены декомпрессивно-стабилизирующие операции с использованием транспедикулярной фиксации позвоночника (ТПФ) на протяжении от 1 до 8 позвоночно-двигательных сегментов (ПДС). Декомпрессию и межтеловую стабилизацию производили по методике заднего межтелового спондилодеза (PLIF), трансфораминального межтелового спондилодеза (TLIF) или способом реконструкции поясничного позвоночно-двигательного сегмента (патент № 2527150) либо выполняли вентральный корпородез.

Результаты. Ближайшие и отдаленные результаты в период 24–36 месяцев изучены по регрессу основных клинических проявлений по шкалам ВАШ, McCulloch и Young, опроснику Освестри и модифицированной шкале Macnab. Проанализировано качество декомпрессии с коррекцией в оперированных ПДС и межтеловое сращение. Изучено влияние исходного состояния больных на полученные результаты и количество осложнений. Проведен корреляционный анализ между клиническими параметрами, характеризующими исходное состояние больных (протяженность поясничного спинального стеноза, степень функциональной дезадаптации, длительность анамнеза и тяжесть преморбидного фона), и достигнутыми результатами лечения, а также количеством осложнений. Также осуществлен корреляционный анализ между техникой выполнения операций и хирургической тактикой, с одной стороны, и достигнутыми результатами лечения и количеством осложнений – с другой стороны.

Обсуждение. Различия в результатах и количестве осложнений, в зависимости от применяемых технических и тактических вариантов лечения и статистической обработки с определением коэффициента корреляции Спирмена и критерия Фишера, определили клинические и спондилометрические признаки в предоперационном состоянии больных, которые оказывали влияние на вероятность развития осложнений при использовании указанных технических и тактических вариантов лечения. Установлено, что состояние преморбидного фона достоверно влияет на вероятность развития наиболее опасных интраоперационных и ранних осложнений. Протяженность декомпрессивно-стабилизирующих операций способствует возникновению показаний к ревизиям в отдаленном периоде. При выполнении TLIF наличие спондилолистеза увеличивает вероятность интраоперационной ликвореи. Способ реконструкции поясничного позвоночно-двигательного сегмента при дефиците поясничного лордоза улучшает возможность коррекции в оперированных ПДС по сравнению с методикой TLIF.

Заключение. С учетом выявленного статистически подтвержденного влияния ряда клинических и спондилометрических признаков предоперационного состояния больных на вероятность развития осложнений при использовании различных технических и тактических вариантов лечения предложен алгоритм предоперационного планирования хирургических вмешательств у больных с поясничными спинальными стенозами дегенеративной этиологии.

1. Афаунов А.А., Басанкин И.В., Кузьменко А.В., Шаповалов В.К. Анализ причин ревизионных операций при хирургическом лечении больных с поясничными стенозами дегенеративной этиологии. Хирургия позвоночника. 2014. №1. С. 86-93.

2. Басанкин И.В., Афаунов А.А., Шаповалов В.К., Кузьменко А.В., Тахмазян К.К. Способ реконструкции поясничного позвоночно-двигательного сегмента. Пат. 2527150 Российская Федерация, МПК А 61В 17/00/, заявл. 24.05.13; опубл. 27.08.14, Бюл. №24. 14 с.: ил. 4.

3. Bronheim RS, Kim JS, Di Capua J, Lee NJ, Kothari P, Somani S, Phan K, Cho SK. High-risk subgroup membership is a predictor of 30-day morbidity following anterior lumbar fusion. Global Spine J. 2017;7(8):762-9. PMID: 29238640. PMCID: PMC5721989. doi:10.1177/2192568217696691

4. Foley KT, Holly LT, Schwender JD. Minimally invasive lumbar fusion. Spine. 2003;28:S26-S35. PMID: 12897471. doi:10.1097/01.BRS.0000076895.52418.5E

5. Choudhri TF, Mummaneni PV, Dhall SS, Eck JC, Groff MW, Ghogawala Z, Watters WC 3rd, Dailey AT, Resnick DK, Sharan A, Wang JC, Kaiser MG. Guideline update for the performance of fusion procedures for degenerative disease of the lumbar spine. Part 4: Radiographic assessment of fusion status. J Neurosurg Spine. 2014;21(1):23-30. PMID: 12897471. doi:10.1097/01.BRS.0000076895.52418.5E

6. Cobo Soriano J, Sendino Revuelta M, Fabregate Fuente M, Cimarra Diaz I, Martinez Urena P, Deglane Meneses R. Predictors of outcome after decompressive lumbar surgery and instrumented posterolateral fusion. Eur Spine J. 2010;19(11):1841-8. PMID: 20135333. PMCID: PMC2989260. doi:10.1007/s00586-010-1284-2

7. Foley KT, Lefkowitz MA. Advances in minimally invasive spine surgery. Clin Neurosurg. 2002;49:499-517.

8. Strömqvist F, Jönsson B, Strömqvist B. Dural lesions in decompression for lumbar spinal stenosis: incidence, risk factors and effect on outcome. Eur Spine J. 2012;21(5):825-8. PMID: 22146791. PMCID: PMC3337897. doi:10.1007/s00586-011-2101-2

9. Ghahreman A, Ferch RD, Rao PJ, Bogduk N. Minimal access versus open posterior lumbar interbody fusion in the treatment of spondylolisthesis. Neurosurgery. 2010;66:296-304; discussion 304. PMID: 20087129. doi:10.1227/01.NEU.0000363600.24074.D0

10. Genevay S, Atlas S. Lumbar spinal stenosis. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2010;24:253-65. PMID: 20227646. PMCID: PMC2841052. doi:10.1016/j.berh.2009.11.001

11. Jansson KA, Németh G, Granath F, Blomqvist P. Spinal stenosis re-operation rate in Sweden is 11% at 10 years – a national analysis of 9,664 operations. Eur Spine J. 2005;14(7):659-63. PMID: 15754213. PMCID: PMC3489214. doi:10.1007/s00586-004-0851-9

12. Kalff R, Ewald C, Waschke A, Gobisch L, Hopf C. Degenerative lumbar spinal stenosis in older people: current treatment options. Dtsch Arztebl Int. 2013;110:613-24. PMID: 24078855. PMCID: PMC3784039. doi:10.3238/arztebl.2013.0613

13. Knutsson B, Michaëlsson K, Sandén B. Obesity is associated with inferior results after surgery for lumbar spinal stenosis: a study of 2633 patients from the Swedish spine register. Spine. 2013;38(5):435-41. PMID: 22941097. doi:10.1097/BRS.0b013e318270b243

14. Kobayashi K, Ando K, Kato F, Kanemura T, Sato K, Hachiya Y, Matsubara Y, Kamiya M, Sakai Y, Yagi H, Shinjo R, Nishida Y, Ishiguro N, Imagama S. Reoperation within 2 years after lumbar interbody fusion: a multicenter study. Eur Spine J. 2018;27:1972-80. PMID: 29423887. doi:10.1007/s00586-018-5508-1 [Epub ahead of print]

15. Kobayashi K, Ando K, Kato F, Kanemura T, Sato K. Predictors of prolonged length of stay after lumbar interbody fusion: a multicenter study. Global Spine J. 2019;9(5):466-72. PMID: 31431867. PMCID: PMC6686383. doi:10.1177/2192568218800054

16. Lindsey D, Swanson K, Fuchs P. The effects of an interspinous implant on the kinematics of the instrumented and adjacent levels in the lumbar spine. Spine. 2003;128(19):2192-7. PMID: 14520030. doi:10.1097/01.BRS.0000084877.88192.8E

17. Mayer HM, Heider F. Selektive, mikrochirurgische «Crossover »-Dekompression mehrsegmentaler lumbaler Spinalstenosen. Oper Orthop Traumatol. 2013;25(1):47-62. PMID: 23400667. doi:10.1007/s00064-012-0196-1

18. Morgalla MH, Noak N, Merkle M, Tatagiba MS. Lumbar spinal stenosis in elderly patients: is a unilateral microsurgical approach sufficient for decompression? J Neurosurg Spine. 2011;14(3):305-12. PMID: 21235300. doi:10.3171/2010.10.SPINE09708

19. Munting E, Roder C, Sobottke R, Dietrich D, Aghayev E. Patient outcomes after laminotomy, hemilaminectomy, laminectomy and laminectomy with instrumented fusion for spinal canal stenosis: a propensity score-based study from the Spine Tango registry. Eur Spine J. 2015;24(2):358-68. PMID: 24840246. doi:10.1007/s00586-014-3349-0

20. Slätis P, Malmivaara A, Heliövaara M, Sainio P, Herno A, Kankare J, Seitsalo S, Tallroth K, Turunen V, Knekt P, Hurri H. Long-term results of surgery for lumbar spinal stenosis: a randomised controlled trial. Eur Spine J. 2011;20(7):1174-81. PMID: 21240530. PMCID: PMC3175822. doi:10.1007/s00586-010-1652-y

21. Sandén B, Forsth P, Michaëlsson K. Smokers show less improvement than nonsmokers two years after surgery for lumbar spinal stenosis: a study of 4555 patients from the Swedish spine register. Spine. 2011;36(13):1059-64. PMID: 21224770. doi:10.1097/BRS.0b013e3181e92b36

22. Sidhu GS, Henkelman E, Vaccaro AR, Albert TJ, Hilibrand A, Anderson DG, Rihn JA. Minimally invasive versus open posterior lumbar interbody fusion: a systematic review. Clin Orthop Relat Res. 2014;472(6):1792-9. PMID: 24748069. PMCID: PMC4016428. doi:10.1007/s11999-014-3619-5

23. Wang MY, Widi G, Levi AD. The safety profile of lumbar spinal surgery in elderly patients 85 years and older. Neurosurg Focus. 2015;39(4):E3. PMID: 26424343. doi:10.3171/2015.7.FOCUS15180

24. Wang MY, Cummock MD, Yu Y, Trivedi RA. An analysis of the differences in the acute hospitalization charges following minimally invasive versus open posterior lumbar interbody fusion. J Neurosurg Spine. 2010;12(6):694-9. PMID: 20515357. doi:10.3171/2009.12.SPINE09621