Результаты операции реконструкции тибиоперонеального ствола при распространенном атеросклерозе

Цель исследования: Изучение непосредственных и отдаленных результатов операции реконструкции тибиоперонеального ствола (ТПС) (пластики или протезирования) при выполнении бедренно-подколенного шунтирования.

Материалы и методы: Проведено когортное ретроспективное исследование результатов оперативного лечения 109 пациентов с атеросклерозом артерий нижних конечностей, которые проходили лечение в отделении сосудистой хирургии Межрегионального клинико-диагностического центра г. Казани в период с 2018 по 2020 г. Среди них 26 (23,8%) больных были госпитализированы по поводу острой артериальной недостаточности IБ–IIA стадии на фоне атротромбоза и 83 (76,1%) – по поводу критической ишемии (КИ) на фоне распространенного атеросклероза. Среди пациентов с КИ у 43 (39,4%) человек диагностирована хроническая артериальная недостаточность (ХАН) III стадии и у 40 (36,7%) – ХАН IV стадии. Критерием отбора в исследование являлось протяженное поражение бедренной и подколенной артерий с обязательным вовлечением ТПС в виде его значимого стенозирования или окклюзии. По классификации TASС II тип поражения С выявлен у 2 (1,8%) больных, тип D – у 107 (98,2%). По анатомической классификации GLASS у всех 109 (100%) пациентов имелось поражение бедренно-подколенного сегмента (FP Grade) 3–4 степени в сочетании с поражением берцового сегмента (IP Grade) 1–4 степени. В основную группу были включены 24 (22%) пациента, которым выполнено бедренно-подколенное шунтирование с пластикой ТПС или протезированием тибиоперонеального ствола по оригинальной методике. В группу контроля вошли 85 (78%) пациентов, которым проведены шунтирующие операции без реконструкции ТПС. Изолированное бедренно-берцовое шунтирование выполнено у 7 (8,2%) человек, у 78 (91,7%) осуществлено бедренно-подколенное шунтирование реверсированной аутовеной.

Результаты: В течение 2-х лет после операции осуществлялось наблюдение за результатами лечения больных. Непосредственный технический успех составил 97,24% (106/109), в 3-х случаях зафиксирован тромбоз шунта, различий между группами не зарегистрировано. Отдаленная проходимость шунтов была достоверно выше в основной группе (р = 0,044). Также проходимость шунтов была значимо связана с возрастом (ОР = 0,96; 95% ДИ от 0,92 до 1,00, р = 0,03), наличием СД 2 типа (ОР = 2,10; 95% ДИ от 1,10 до 4,10, р = 0,03) и фактом реконструкции ТПС (ОР = 0,43; 95% ДИ от 0,18 до 1,00, р = 0,06). Переменные, связанные с проходимостью на уровне значимости p ≤ 0,1 в одномерной регрессии, были включены в многомерную модель, которая показывает совместное влияние предикторов на исход.

Выводы: Операция бедренно-подколенного шунтирования с реконструкцией тибиоперонеального ствола позволяет улучшить результаты лечения пациентов с протяженным поражением артериального русла артерий нижних конечностей и угрозой потери конечности непосредственно и в течение двух лет.

1. Norgren L, Hiatt WR, Dormandy JA, Nehler MR, Harris KA, Fowkes FG; TASC II Working Group. Inter-society consensus for the management of peripheral arterial disease (TASC II). J Vasc Surg. 2007;45 Suppl S:S5–67. PMID: 17223489. https://doi.org/10.1016/j.jvs.2006.12.037

2. Conte MS, Bradbury AW, Kolh P, et al; GVG Writing Group for the Joint Guidelines of the Society for Vascular Surgery (SVS), European Society for Vascular Surgery (ESVS), and World Federation of Vascular Societies (WFVS). Global vascular guidelines on the management of chronic limb-threatening ischemia. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2019;58(1S):S1–S109.e33. PMID: 31182334. PMCID: PMC8369495. https://doi.org/10.1016/j.ejvs.2019.05.006

3. Казаков Ю.И., Лукин И.Б., Великов П.Г., Страхов М.А. Выбор метода реконструкции инфраингвинального артериального сегмента у больных с хронической критической ишемией нижних конечностей. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2014;7(6):42–48.

4. Ho VT, Gologorsky R, Kibrik P, et al. Open, percutaneous, and hybrid deep venous arterialization technique for no-option foot salvage. J Vasc Surg. 2020;71(6):2152–2160. PMID: 31901360. https://doi.org/10.1016/j.jvs.2019.10.085

5. Гавриленко А.В., Кравченко А.А., Котов А.Э., Шаталова Д.В. Лечение больных с критической ишемией нижних конечностей: эндоваскулярные методы или реконструктивные операции. Ангиология и сосудистая хирургия. 2017;23(3):145–150. PMID: 28902825.

6. Белов Ю.В., Винокуров И.А. Концепция подхода к хирургическому лечению критической ишемии нижних конечностей. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2015;8(5):9–13. https://doi.org/10.17116/kardio2015859-13

7. Gargiulo NJ 3rd, Veith FJ, O’Connor DJ, Lipsitz EC, Suggs WD, Scher LA. Experience with a modified composite sequential bypass technique for limb-threatening ischemia. Ann Vasc Surg. 2010;24(8):1000–1004. PMID: 20599342. https://doi.org/10.1016/j.avsg.2010.03.009

8. Покровский А.В., Яхонтов Д.И. Значение оценки путей оттока при бедренно-тибиальных реконструкциях. Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова. 2013;21(4):104–112.

9. Крепкогорский Н.В., Игнатьев И.М., Бредихин Р.А., Илларионова И.Н. Пластика тибиоперонеального ствола при аутовенозном бедренно-подколенном шунтировании. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2019;12(5):467–471. https://doi.org/10.17116/kardio201912051467

10. Бредихин Р.А., Игнатьев И.М., Крепкогорский Н.В., Булатов Д.Г. Первый опыт протезирования тибиоперонеального ствола при бедренно-подколенном шунтировании. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2017;10(2):58–61. https://doi.org/10.17116/kardio201710258-61

11. Акчурин Р.С., Алекян Б.Г., Апханова Т.В. и др; Ассоциация сердечно-сосудистых хирургов России, Российское общество ангиологов и сосудистых хирургов, Российское общество хирургов, Российское кардиологическое общество, Российская ассоциация эндокринологов. Национальные рекомендации по диагностике и лечению заболеваний артерий нижних конечностей. Национальный научно-практический центр сердечно-сосудистой хирургии имени А.Н. Бакулева; 2019.

12. Hsu CC, Kwan GN, Singh D, Rophael JA, Anthony C, van Driel ML. Angioplasty versus stenting for infrapopliteal arterial lesions in chronic limb-threatening ischaemia. Cochrane Database Syst Rev. 2018;12(12):CD009195. PMID: 30536919. PMCID: PMC6517022. https://doi.org/10.1002/14651858.CD009195.pub2

13. de Boer SW, van Mierlo-van den Broek PAH, de Vries JPM, et al. Technical success and mid-term outcomes of endovascular revascularization of tibio-peroneal trunk lesions. J Clin Med. 2021;10(16):3610. PMID: 34441909. PMCID: PMC8396830. https://doi.org/10.3390/jcm10163610

14. Schreve MA, Vos CG, Vahl AC, et al. Venous arterialisation for salvage of critically ischaemic limbs: a systematic review and meta-analysis. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2017;53(3):387–402. PMID: 28027892. https://doi.org/10.1016/j.ejvs.2016.11.007

15. Гавриленко А.В., Котов А.Э., Лоиков Д.А. Хирургическое лечение критической ишемии нижних конечностей у больных сахарным диабетом. Анналы хирургии. 2012;(2):10–15.

16. Dardik H. Update on the role of the distal arteriovenous fistula as an adjunct for improving graft patency and limb salvage rates after crural revascularization. Ann Vasc Surg. 2015;29(5):1022–1028. PMID: 25770378. https://doi.org/10.1016/j.avsg.2015.02.003

17. An K, Mei J, Zhu J, Tang M. Correlates of haemodynamic flow characteristics of sequential saphenous vein grafts in coronary artery bypass grafting. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2019;28(5):683–688. PMID: 30561646. https://doi.org/10.1093/icvts/ivy335

18. Aherne T, Kheirelseid E, O’Neill D, et al. The use of arteriovenous fistulae as an adjunct to peripheral arterial bypass: a systematic review and meta-analysis. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2016;51(5):707–717. PMID: 27067191. https://doi.org/10.1016/j.ejvs.2016.01.014