Лучевая диагностика абдоминальных осложнений радиационной терапии у онкологических пациентов

Введение

Лучевая терапия является неотъемлемым компонентом лечения онкологических пациентов, около 70% из которых получают её в различных комбинациях [1]. Несмотря на появление современных высокоточных методов, таких как лучевая терапия с модулированной интенсивностью (IMRT), стереотаксическая радиотерапия (SBRT) и селективная внутренняя радиационная терапия (SIRT), полностью избежать воздействия на здоровые ткани не удаётся. Актуальность проблемы определяется высокой частотой осложнений: острая кишечная токсичность развивается у 60–80% пациентов, а у 5–15% приводит к необходимости коррекции или прерывания лечения [2]. В связи с этим важнейшей задачей лучевой диагностики становится раннее выявление и оценка характера абдоминальных осложнений. Факторы риска их развития многообразны и включают как параметры лечения (суммарная доза, объём облученного кишечника, сочетанная химиотерапия), так и особенности пациента (предшествующие операции, сопутствующая патология). Для стандартизации оценки тяжести острых и отсроченных осложнений широко используется классификация CTCAE (Common Terminology Criteria for Adverse Events – общая терминология для нежелательных событий), фрагмент которой для ЖКТ представлен в таблице 1.

Осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта

Лучевое повреждение пищевода чаще возникает при дозах 45–60 Гр. Различают ранние (4–12 недель) и отсроченные (2–6 месяцев) осложнения. К ранним относят дискинезию, отёк слизистой и утрату перистальтики. К поздним – формирование фиброзных стриктур, которые часто носят рефрактерный характер и требуют многократной дилатации [4]. Стриктуры проксимального отдела развиваются у 2–12% пациентов после лучевой терапии по поводу опухолей головы, шеи и легких. На КТ и рентгеноконтрастных исследованиях визуализируются утолщение стенки, нарушение моторки, сужение просвета и изъязвления (рис. 1).

Дифференциальная диагностика в случае стриктур проводится с пептическими стриктурами, пищеводом Барретта, врожденными аномалиями (сосудистыми кольцами) и постравматическими стриктурами после длительной интубации назогастральным зондом.

Радиационный гастрит и дуоденит обычно возникают при общей дозе облучения 45–60 Гр. Острая фаза (2–8 недель) проявляется утолщением стенки, отёком, образованием эрозий и язв, которые рентгенологически неотличимы от доброкачественных, но часто рефрактерны к антисекреторной терапии [5]. Клинически наблюдается тошнота и рвота.

Хроническая фаза (4 недели – 7 месяцев и более) характеризуется фиброзом, приводящим к деформации и стенозу антрального отдела, а также сглаживанию складок (рис. 4). Эти изменения могут имитировать инфильтративный рак (linitis plastica), что требует тщательной дифференциальной диагностики.

Тонкая кишка, особенно терминальный отдел подвздошной кишки ввиду её фиксированного положения, является крайне чувствительной к облучению. Острый радиационный энтерит манифестирует на 3-й неделе курса лучевой терапии и проявляется диареей, абдоминальной болью и тенезмами. Патогенез связан с повреждением стволовых клеток крипт, что приводит к атрофии слизистой, воспалению и мальабсорбции. На компьютерной томографии визуализируются утолщение складок Керкринга, дилатация петель, их разделение вследствие отё­ка как стенки кишки, так и брыжейки, а также признаки гиперсекреции (рис. 5) [6].

На представленных КТ-изображениях наблюдаем два взаимосвязанных патоморфологических признака: подслизистый отёк проявляется снижением плотности и увеличением объёма подслизистого слоя; и утолщение стенки кишки – следствие воспалительной инфильтрации и отёка. Эти изменения являются неспецифическим маркером острого воспалительного процесса, в данном случае – в рамках радиационного энтерита.

Хронический радиационный энтерит (8–12 месяцев и позже) характеризуется фиброзом стенки и облитерирующим эндартериитом, что приводит к хронической ишемии. КТ-признаками служат утолщение стенки, стриктуры (рис. 6). Характерным патоморфологическим признаком является субмукозная липоматозная дистрофия.

Аноректальная зона обладает наименьшей радиотолерантностью. Острый радиационный колит/проктит возникает во время лучевой терапии, проявляясь диареей, кровотечениями и тенезмами. При компьютерной томографии наблюдается утолщение стенки прямой и ободочной кишки, пилообразный контур гаустр и повышение плотности параректальной клетчатки (рис. 7).

Хронический радиационный колит или проктит характеризуются наличием фиброза, формированием стриктур (плавных, конических) и свищей. Пациенты могут страдать от императивных позывов и недержания, что приводит к социальной дезадаптации [7]. При использовании КТ и МРТ визуализируются утолщение стенки кишечника, фиброз параректальной клетчатки, а также наличие стриктур и свищей (рис. 8).

На МРТ: семиотика хронического радиационного колита включает следующие признаки: утолщение стенки кишечника, обусловленное фиброзом и хроническим воспалением; «грязную» параректальную клетчатку, проявляющуюся повышением плотности и нечёткостью контуров вследствие фиброзных изменений; а также наличие стриктур с плавными контурами, локализующихся в зонах максимального облучения.

Осложнения со стороны паренхиматозных органов

Печень является высоко радиочувствительным органом. Радиационно-индуцированная болезнь печени (РИБП) развивается у 5–10% пациентов при суммарной дозе 30–35 Гр на весь объем органа [8]. Классификация РИБП, основанная на клинико-лабораторных и визуализационных критериях, представлена в таблице 2.

Патогенез РИБП представляет собой каскад молекулярных и клеточных повреждений.

Схема 1. Патогенез радиационно-индуцированной болезни печени:

Ионизирующее излучение → Повреждение эндотелиальных клеток синусоидов → Активация тромбоцитов и звездчатых клеток (Ито) → Образование микротромбов и высвобождение факторов фиброгенеза (TGF-β) → Венозный застой и обструкция → Апоптоз гепатоцитов и избыточное отложение коллагена → Развитие фиброза и атрофии печени.

Клинически РИБП проявляется слабостью, повышением щелочной фосфатазы, гепатомегалией и асцитом. При КТ и МРТ прямым признаком является зона пониженной плотности с чёткими, ровными, линейными границами, точно соответствующими контуру поля облучения (рис. 9).

На фоне стеатоза облученная зона может выглядеть относительно гиперденсивной. Также наблюдаются нарушения перфузии: транзиторное повышенное ослабление (THAD) или задержка выведения контраста вследствие нарушения венозного оттока.

Поджелудочная железа считается относительно радиорезистентным органом. Тем не менее, описаны случаи развития стромального отёка и фибоза, которые при визуализации могут имитировать картину хронического панкреатита (рис. 10).

При лучевой нефропатии выделяют острый и хронический радиационный нефрит. Острый процесс характеризуется сохранением размеров почки при гистологическом повреждении клубочков. Хронический нефрит проявляется атрофией, снижением функции почек при отсутствии обструкции, причём зона поражения соответствует полю облучения, а необлученная почка часто подвергается компенсаторной гипер­трофии.

Селезёнка может быть подвергнута облучению у пациентов с лимфопролиферативными заболеваниями. Дозы 4–8 Гр разрушают лимфоидную ткань в течение часа, а дозы 35–40 Гр приводят к фиброзу и атрофии в течение 5–6 недель. Атрофия является основным поздним визуализационным признаком (рис. 11).

Заключение

Абдоминальные осложнения лучевой терапии представляют собой серьёзную медико-социальную проблему в связи с их высокой распространённостью и неблагоприятным влиянием на качество жизни онкологических пациентов. Лучевые методы диагностики, в первую очередь КТ, играют ключевую роль в своевременном выявлении, определении характера и степени тяжести этих осложнений. Использование стандартизированных классификаций и знание типичной семиотики пострадиационных изменений, сроков их манифестации и умение проводить дифференциальную диагностику с рецидивом опухоли являются обязательными для врача-рентгенолога. Методы визуализации позволяют точно оценивать ранние признаки повреждения и оптимизировать тактику ведения данной категории больных.